類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種病因尚未明了的以關節滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，好發于手、腕、足等小關節，呈對稱性分布。滑膜炎持久反復發作，可導致關節內軟骨和骨的破壞、關節功能障礙，甚至殘廢，因此，RA 的早期診斷、早期治療至關重要。本文回顧性分析28例經臨床及實驗室確診的早期RA患者的雙手DR影像，探討早期RA的DR特征，以提高其早期診斷正確率，現報道如下。

　　1 資料與方法

　　1．1 一般資料：選擇2008年1月至2011年12月我院收治的早期RA患者28例，本組病例同時滿足如下兩項條件：①RA的臨床診斷主要采用美國風濕病協會(American Rheu—matism Association，ARA)1987年修訂的標準_1]，② 早期RA特指病程≤12個月的RA。28例中，筆耕文化傳播，男6例，女22例；年齡33～7O歲，平均46．3歲，4O歲以上23例(占82．1 )；病程2～ 12個月。主要表現為手指疼痛、腫脹、晨僵，血沉(ESR)大于30 mm／h，類風濕因子(RF)陽性，抗環瓜氨酸肽(CCP)抗體陽性。

　　1．2 方法：使用Kodak公司Direct View 3500型DR機，對所有患者均攝雙手(含腕關節)正斜位片，焦點至探測器距離100 cm 。

　　2 結 果28例患者均見不同程度關節周圍軟組織腫脹，輕者12例，重者手指呈典型的梭形腫脹16例，骨質疏松28例，關節間隙變窄12例，骨侵蝕17例，骨性關節面下囊變9例。

　　3 討 論

　　3．1 病理：RA 的基本病理改變是關節內滑膜炎，早期滑膜充血水腫、滲出和中性粒細胞浸潤，引起關節內積液，繼而滑膜增厚形成許多絨毛樣突起，即血管翳，突向關節腔內或侵入軟骨和軟骨下骨質，并破壞之，引起關節間隙變窄；晚期關節發生纖維性強直，血管翳是造成關節破壞、關節畸形、功能障礙的病理基礎。

　　3．2 臨床表現：RA成年人任何年齡都可發病，女性患者約3倍于男性，80%發病于35～5o歲，60歲以上發病率明顯高于30歲以下。病變主要累及多個小關節尤其是手關節，呈對稱性，病情緩慢且反復發作。早期表現為病變部位關節晨僵、痛與壓痛、腫脹，本組28例均有此表現，皮下類風濕結節3例、關節功能障礙16例。晚期表現為手指尺側偏斜、關節強直、關節脫位或半脫位畸形等。

　　3．3 早期DR分析：手是RA最常見、最早受累的部位，常規雙手DR檢查均應包括腕關節。早期RA腕關節受損比手指關節受累更為明顯，腕關節受累的部位以月骨、三角骨及頭骨最為多見[3]，與本組所見相同。關節軟骨破壞是RA早期病理改變中的一個重要階段，DR可通過關節間隙變窄來間接推測關節軟骨遭到破壞，本組28例中關節間隙變窄見12例，占42．9%。關節間隙變窄的判斷標準不甚明確，主觀性較大，而關節周圍軟組織腫脹可通過臨床視診確定，臨床視診又優于DR，但特異性不高，本組28例均出現關節周圍軟組織腫脹，因此關節周圍的骨質疏松、骨侵蝕和骨性關節面下囊變在早期RA 診斷中顯得更為重要。臨床上把早期有無骨侵蝕作為判斷預后的重要指標，骨侵蝕的出現將會預后差，影像學上骨侵蝕的出現則是診斷RA 的重要指標，骨侵蝕起始于關節軟骨的邊緣，即邊緣性侵蝕(marginal ero—sions)，為RA 的重要早期征象，本組28例中見骨侵蝕17例，占6O．7%，17例中9例從DR膠片可直接診斷，另外8例則憑借DR工作站的影像放大及邊緣銳化增強后才能檢出，占47．1%(8／17)。研究表明，通過對關節間隙變窄和骨侵蝕的評分行RA 的x線分級，該方法特異性高，但敏感性低，Bruynesteyn等報道在按時間順序對比后閱片在不降低其特異性的基礎上，可將敏感性從20%提高到60%(左右。骨質疏松的診斷相對容易，本組見28例，占100%。一直以來人們認為骨質疏松征象出現較早，骨侵蝕征象出現晚于骨質疏松，本組骨質疏松征象出現亦均早于骨侵蝕。隨著CT 及MR逐漸用于RA的早期診斷，這一觀點漸受質疑，余衛等|3認為目前的影像學檢查還不能判斷骨質疏松與骨侵蝕的出現孰早孰晚。骨性關節面下囊變本組見9例，占32．1%((9／28)，直徑均小于5 mm，有4例通過DR工作站的影像放大、邊緣銳化增強、調整合適的窗寬窗位及黑白反差功能后才得以檢出，占44．4%(4／9)。Tehranzadeh等[9]報道直徑小于5 mm的小囊變是早期RA較為特征性表現。通過DR強大的數字化后處理功能，可提供更為豐富的影像信息，能夠更容易發現膠片上細微的、難以顯示的病變，對早期病灶的檢出確實很有幫助，本組檢出12例，占42．9%(12／28)

　　3．4 鑒別診斷：① 關節結核：多為單關節發病，關節軟骨和骨質破壞發展相對較快而嚴重。② 牛皮癬性關節炎：多有皮膚牛皮癬病病史，好發于手足的遠側指(趾)間關節，以病變不對稱和指(趾)骨的肌腱、韌帶附著部增生為特征[7]痛風性關節炎：95 患者為男性，呈間歇性發作，半數以上先侵犯第1跖趾關節，為典型發病部位，受累關節少有功能障礙，無明顯骨質疏松，骨端表面銳利的穿鑿樣骨質破壞為其特點，晚期形成痛風結節 。④ 退行性骨關節病：發病緩慢，多見于50歲以上，以運動后疼痛休息后緩解為特點，累及膝、髖等負重關節為主，關節間隙變窄，軟骨下骨質硬化，骨贅形成，晚期可出現游離體，甚至關節畸形。⑤ Reiter綜合征：常有泌尿系感染的病史，侵犯關節不對稱，肌腱、韌帶附著部增生為其特征。⑥ 化膿性關節炎：常為單一大關節病變，發病急，臨床中毒癥狀和體征明顯，短期內出現關節軟骨及軟骨下骨的廣泛破壞，關節面不完整，關節間隙尤其是負重部位可迅速變窄。

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