梗阻性無精子癥大約占男性不育的10％ 一15％，而在梗阻性無精子癥的眾多原因中，附睪梗阻是最常見的梗阻原因，約占梗阻性無精子癥的30％ 一67％ ，隨著近年來顯微手術的發展，附睪輸精管吻合術解除梗阻、重建輸精管道的成功率也得到了明顯的提高，在輔助生殖技術日益發展的今日，附睪輸精管吻合術仍然是一種有效、低成本、高成功率的治療方法。筆者對附睪輸精管吻合術后的120例梗阻性無精子癥患者進行臨床隨訪2年，觀察患者術后精子質量的恢復情況及其配偶受孕狀況，以評估附睪輸精管吻合術后男性患者的生育力，現報告如下。

　　1 資料與方法

　　1．1 一般資料選擇2005—01～2011—12間在我院行內2一外4針法附睪輸精管顯微吻合術的附睪梗阻性無精子癥的患者120例，年齡28—42歲，平均年齡(32．93±3．68)歲，不育病史1—6年，平均(2．78±1．65)年。術前排除急性傳染性疾病，排除遺傳性疾病，查染色體未見明顯異常，查AZF基因未見缺失，排除女方因素所致的不育。術前檢查雙側睪丸體積在l0—25 m1問，附睪增粗明顯，雙側輸精管均可觸及，雙側精索靜脈增粗不明顯；術前查FSH、LH、PRL、T均在正常范圍內；術前查精漿生化提示：

　　果糖定性(+)，果糖定量、酸性磷酸酶定量正常，中性a糖苷酶降低；術前查經直腸B超提示：可見射精管結構；術前查精液常規提示：未見精子，精液量1．0—2．5 ml，pH值在7．0—7．5間。所有患者均于2005—2011年問在我院行陰囊探查術，術中探查發現雙側輸精管遠睪端通暢，雙側附睪均可見活動精子，遂行顯微鏡下附睪輸精管吻合術。

　　1．2 手術方法

　　1．2．1 麻醉方式硬膜外麻醉或者局部麻醉。

　　1．2．2 手術步驟①患者取平臥位，選擇陰囊皮膚血管分布少處縱形或者橫形切開陰囊皮膚，頓性分離皮下筋膜至睪丸鞘膜，剪開睪丸鞘膜，暴露睪丸、附睪、近睪端精索，觀察睪丸體積、質地與表面光滑程度，觀察附睪是否充盈，附睪頭部、體部、尾部與局部組織有無粘連，分離睪丸、附睪與鞘膜的局部粘連。②輸精管鉗在近睪端精索處固定近睪端輸精管，分離鉗分離輸精管包膜，游離近睪端輸精管，穿刺針頭刺穿輸精管，往遠睪端輸精管方向插人鈍針頭，推注稀釋的美藍溶液，硬膜外麻醉患者觀察導尿管引流尿液顏色，局部麻醉者詢問患者有無尿意感，導尿管有蘭色尿液引出或者患者有尿意感，提示輸精管遠睪端通暢。③從附睪尾部開始探查，剪開附睪包膜，暴露附睪小管，切開附睪小管，用1 ml注射器吸取少許切口處溢出的附睪液，交由進人手術室等待的實驗室人員在顯微鏡下觀察，及時報告發現的精子數量、活動率等等，倘若未發現精子，7—0絲線縫合切口，再同樣方法探查附睪體部、附睪頭部，確認發現活動精子后行內2一外4針法附睪輸精管吻合術。④于輸精管穿刺點處切斷輸精管，電灼封閉輸精管近睪端殘端。用8—0尼龍線將遠睪端輸精管的外包膜和探查發現精子處的附睪包膜縫合固定一針，在發現精子處用2根10—0帶雙頭針的尼龍線平行附睪小管貫穿縫過附睪小管，并將此兩針采用縱向套疊法將附睪小管與輸精管內膜層行端側吻合，將附睪小管的切口套入輸精管腔內，再用8—0尼龍線將輸精管的外包膜和附睪切緣的外包膜縫合固定三針，形成于內2一外3，6，9，12四點4針縫合的形狀，將輸精管外包膜包埋到附睪切口的外包膜中。⑤如果輸精管附睪吻合后出現張力比較大的情況，可以將附睪外膜與輸精管外膜加縫一針，起減切口。⑦術后囑咐患者盡量臥床休息，穿緊身內褲托高陰囊，并給予預防感染治療，1周后拆線出院。

　　1．3 隨訪方法出院后囑咐患者避免性生活2周，出院1周后早期手淫排精，術后1個月、3個月、2年內回院復查精液常規，并同時記錄患者配偶受孕情況。

　　1．4 統計學方法應用SPSS18．0軟件進行數據分析，計量資料采用 ±s表示，應用t檢驗分析，率的比較采用 檢驗，P<0．05為差異有統計學意義。

　　2 結果120例梗阻性無精子癥患者采用內2一外4針法行附睪輸精管吻合術，手術歷時(52．83±7．28)min，全部無術后陰囊水腫等并發癥發生。術后隨訪2年，在射出精液中顯微鏡檢查共發現精子67例(55．83％)，其中術后1個月內再現精子18例，3個月后再現精子35例，半年后再現精子l4例。術后精液參數為：精子濃度均值14．11×10。個／ml(95％CI：l2．54×10 一17．73×10 )；前向運動精子百分率均值30．89％(95％CI：28．42％ 一33．04％)；正常形態精子百分率均值5．21％(95％CI：4．55％ 一6．52％)，與WHO精液分析手冊(2010版) 育齡男性精液中精子參數：精子濃度15×10。個／ml(95％CI：12×10 一16×10。)；前向運動精子百分率32％(95％CI：31％ 一34％)；正常形態精子百分率4％(95％CI：3％ 一4％)相接近。

　　120例患者術后均隨訪2年，2年內在射出精液發現有精子的67例患者中隨訪其配偶自然受孕率為50．75％(34／67)，與WHO男性不育診療手冊(2004版) 中育齡男性人群2年內的自然受孕率8l％相比較，差異有統計學意義(P<0．01)；與國外Baruffi等對1995—2008年關于胞質內精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)的相關資料進行分析所總結出的雙胚移植的臨床妊娠率44．5％相比較，差異無統計學意義(P>0．05)。

　　3 討論3．1 輸精管附睪吻合手術的方法和技巧自Silber 于1978年首次報道應用附睪輸精管吻合術治療梗阻性無精子癥以來，經過接近50年的發展和改良，附睪輸精管吻合術已經成為治療男性不育的一個可靠方法，其復通率一直是廣大醫學研究者與患者最為關注和致力提高的目標。附睪輸精管吻合術的手術方法主要分為傳統法與套疊法兩種，傳統法是直接將輸精管與附睪被膜縫合，其操作較為簡便；套疊法是將附睪管套疊進入輸精管腔，有橫向套疊和縱向套疊兩種形式，縫合的針法也有三針和兩針縫合兩種，由于研究樣本量的大小不一，附睪輸精管吻合術的復通率在國內外的報道也參差不齊，綜合國內學者的研究為47％一72．5％。隨著顯微技術的發展，套疊法附睪輸精管吻合術由于成功率比較高，已為大多數學者采納。我們經過對120例大樣本的臨床研究發現，120例梗阻性無精子癥患者采用內2一外4針法行附睪輸精管吻合術，手術歷時(52．83±7．28)min，其復通率為55．83％(67／120)，與國內學者的復通率接近。彭靖等分析表明：顯微鏡下附睪輸精管吻合術是治療附睪梗阻所致的梗阻性無精子癥的有效方法，患者的術中因素(吻合數量、吻合部位和附睪液的情況)對術后復通有明顯影響，雙側吻合、附睪遠端吻合和活動精子伴流動附睪液可提高手術成功率。我們采用內2一外4針法行附睪輸精管吻合術，這樣的新術式既保持了傳統方法的縫合嚴密度，又有套疊法的縫合通暢度，更加有效防止了縫合口的漏精率。