在麻醉手術(shù)期間，麻醉藥物對循環(huán)系統(tǒng)功能的抑制，麻醉操作插管和拔管期間及手術(shù)創(chuàng)傷失血等影響使循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)明顯波動。交感神經(jīng)興奮引起血壓增高、心率增快等心血管反應(yīng)和垂體腎上腺皮質(zhì)各項激素分泌增多引起氧耗增加，加之受疾病的侵害，其儲備力及代償調(diào)節(jié)機能明顯降低，極易誘發(fā)嚴重心律失常、心梗和急性心衰等嚴重并發(fā)癥。尤其是對缺血性心臟病和老年病人具有極大的危害性，可導(dǎo)致致命后果? 。所有麻醉技術(shù)和藥物對心臟均有影響，其風險程度沒有可靠標準鑒別和評估。

　　心電圖是連續(xù)、無創(chuàng)監(jiān)測心電活動的有效手段，是手術(shù)麻醉過程最基本監(jiān)測方法。在對全麻病l2導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測過程中，發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者有異常Q波。異常Q波在臨床上是診斷心肌梗死的重要依據(jù)，但也有一部分人臨床心電圖存在異常Q波而非心肌梗死，而且多數(shù)患者往往手術(shù)麻醉時臨床癥狀嚴重，如不注意結(jié)合臨床病因全面分析容易誤診。現(xiàn)對筆者收集的33例非梗死性Q波手術(shù)患者資料進行分析，在手術(shù)麻醉特殊情況下出現(xiàn)酷似心梗心電圖改變時，結(jié)合臨床做出正確診斷以免誤診并引起參與手術(shù)人員的不必要恐慌。

　　1 資料與方法

　　1．1 研究對象病例來自我院2012—11—2013—11急診外科非心臟手術(shù)。成人患者235例，男性140例、女性95例，年齡35—81歲，平均年齡(57．25 4-12．64)歲。將患者按術(shù)前心電圖檢查結(jié)果分為正常組和異常組。其中心電圖正常103例，術(shù)前有1種及以上心電圖異常132例(同一病人有時出現(xiàn)2種以上心電圖異常改變)，術(shù)前心電圖sT—T改變心肌缺血48例，心律失常者5O例(其中室性期前收縮偶發(fā)和頻發(fā)共14例、竇性心動過速20例、竇性心動過緩10例、房性期前收縮3例、竇性心律不齊3例)，束支傳導(dǎo)阻滯共10例(其中左前分支阻滯4例、完全性右束支阻滯3例、I度和Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯4例，預(yù)激綜合征3例)，手術(shù)期間為維持循環(huán)穩(wěn)定給予相應(yīng)處理。235例患者麻醉期間到拔管后均做l2導(dǎo)聯(lián)心電圖動態(tài)連續(xù)監(jiān)測，觀察心電圖各種變化情況。出現(xiàn)異常Q波者：腦外傷、腦出血患者3例，肺氣腫、慢性肺心病4例，車禍致多發(fā)骨折伴嚴重胸部挫傷3例，肥胖1例，腹腔鏡手術(shù)6例，感染休克伴高鉀血癥1例，出血休克2例，左心衰2例，腹痛待查、腹膜炎2例，左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)2例，側(cè)臥體位2例，術(shù)前檢查異常Q波2例，高血壓心臟病2例，電極位置影響l例。

　　1．2 方法

　　1．2．1 術(shù)前常規(guī)心電圖檢查應(yīng)用上海光電儀器廠93602多導(dǎo)自動分析心電圖機應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)連續(xù)監(jiān)測，走紙速度25 mm／s，定標電壓10 mm／mV。重點觀察并打印記錄拔管期間出現(xiàn)的異常心電圖，然后儀器自動打印記錄并分析符合異常Q波或Qs波的診斷標準 ：①Q(mào)波時間>0．04 s，深度超過同導(dǎo)R波電壓的1／4；Q波出現(xiàn)粗鈍與切跡和有2個以上導(dǎo)聯(lián)連續(xù)出現(xiàn)壞死性異常Q波大多呈一過性改變；ST段異常抬高>0．1 mV(V 一V >0．3mV)T波改變無sT—T動態(tài)規(guī)律演變；④有或無心肌酶譜升高，心肌酶譜無規(guī)律改變；⑤臨床上有引起嚴重心肌損傷的病因而無急性心梗癥狀。具備上述第1、2條、有或無第3條可診為酷似心梗的非梗死性Q波。同時完善臨床病史、心臟超聲、胸片、實驗室等相關(guān)檢查。結(jié)合專業(yè)醫(yī)師統(tǒng)計分析并診斷結(jié)果，觀察動態(tài)變化特點，并分析其產(chǎn)生機制，以便更好地提高預(yù)見性，筆耕文化傳播，防范圍術(shù)期時心臟意外事件發(fā)生。

　　1．2．2 麻醉方法所有病例患者進入手術(shù)室12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測，均采用經(jīng)口氣管插管，麻醉方法采用靜吸復(fù)合全麻。誘導(dǎo)用藥：咪唑安定0．2一0．4 mg／kg，異丙酚1．5—2．5 mg／kg(或依托咪酯0．3 mg／kg)，順式阿曲庫銨0．2—0．4 mg／kg，芬太尼3—5kg，插管成功后予機械通氣，VT 10 ml／kg、RR 12次／min，調(diào)整通氣量，保持PetCO，35—45 mmHg。

　　麻醉維持：用微量泵持續(xù)靜脈泵人異丙酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨，吸人異氟醚或七氟醚輔助維持適當麻醉深度，保持血液動力學基本穩(wěn)定。

　　2 結(jié)果術(shù)前心電圖正常組與異常組共235例患者，麻醉手術(shù)期間至拔管共有175例(占74．4％)出現(xiàn)1種或以上心電圖異常改變。其中心電圖正常組手術(shù)期間出現(xiàn)異常Q波8例(占24．2％)，心電圖異常組術(shù)前出現(xiàn)有異常Q波14例，術(shù)中出現(xiàn)異常Q波1l例，共25例(占75．8％)。非梗死性Q波術(shù)前在腦外傷、腦出血、肺氣腫、肺心病、心肌肥厚患者中出現(xiàn)較多。麻醉后及手術(shù)期間心律失常、傳導(dǎo)阻滯、sT—T改變、心肌缺血、異常Q波的出現(xiàn)增多，以竇性心動過速尤為常見，提示麻醉手術(shù)操作刺激能引起明顯的心臟應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為各種心律失常。

　　不同病因患者麻醉與手術(shù)過程中監(jiān)測心電圖時，Q波在不同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的情況，其中有部分患者在某些導(dǎo)聯(lián)Q波的出現(xiàn)是短時和一過性的(見表2)。3 討論圍術(shù)期全麻及蘇醒期、外傷、疼痛、重大手術(shù)、出血、代謝紊亂、貧血、禁食、低體溫等因素均會使機體處于應(yīng)激狀態(tài)。兒茶酚胺和皮質(zhì)醇增加，血壓升高、心率增快，游離脂肪酸增加，胰島素相對不足，心肌氧需增加；而麻醉(抑制呼吸)、低溫、出血／貧血使心肌氧供下降。此時氧供需的嚴重失衡可能導(dǎo)致冠脈嚴重狹窄，同時高凝狀態(tài)進一步促進斑塊破裂和冠狀動脈內(nèi)血栓形成。斑塊破裂合并血栓形成。患者發(fā)生嚴重而持久的缺血甚至產(chǎn)生心肌梗死。

　　異常Q波是診斷心肌梗死的重要心電學特征。心肌梗死是圍術(shù)期的嚴重并發(fā)癥，因此在手術(shù)過程中會引起麻醉醫(yī)師的高度重視。臨床實踐中經(jīng)常會見到心電圖表現(xiàn)為異常Q波的患者，雖然傳統(tǒng)概念認為異常Q波是心肌梗死的典型心電圖表現(xiàn)之一，但并非所有異常Q波均為心肌梗死所致，尤其近年來國內(nèi)外學者發(fā)現(xiàn)許多疾病都可產(chǎn)生異常Q波 J。

　　表2中幾種疾病均可出現(xiàn)異常Q波，心電圖的改變可酷似急性心肌梗死，但經(jīng)心電圖室專業(yè)醫(yī)師分析診斷并仔細分析卻各有不同，高血壓患者出現(xiàn)異常Q波可能與左室肥厚擴大、除極失衡有關(guān)，V一V出現(xiàn)QS型，多伴R波為主導(dǎo)聯(lián)T波雙向或倒置，反映機體心肌缺血。LBBB、LAH、RBBB出現(xiàn)的異常Q波是心臟電傳導(dǎo)異常所致。腦出血及慢性肺心病異常Q波大多出現(xiàn)在I—HI、avF導(dǎo)聯(lián)sT段大多表現(xiàn)為缺血性改變。急性左心衰出現(xiàn)的異常Q波大多在V 一V 導(dǎo)聯(lián)，描記也為Qs型，多伴sT段近似弓背型抬高，但以上幾種疾病引起的異常Q波及sT—T改變均無典型的心肌梗死的演變過程故診斷為非梗死性Q波。在酷似急性心肌梗死的鑒別診斷上，動態(tài)觀察及結(jié)合臨床化驗并與既往心電圖比較一般不難診斷。