摘要：1.本研究證實長托寧具有降低副交感神經(jīng)興奮性和去迷走神經(jīng)效應(yīng)、使反射性交感神經(jīng)波動減弱、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、HRV 降低；2.長托寧作為麻醉前用藥可以較好的維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。用于婦科宮腔鏡手術(shù)與靜脈麻醉復(fù)合小劑量鞍麻效果相當(dāng)，可推廣臨床應(yīng)用。
關(guān)鍵詞：宮腔鏡 鹽酸戊乙奎醚 心率變異性 

第 1 章 前 言

適宜的麻醉方式能夠為手術(shù)提供良好的麻醉效果，并提高手術(shù)的安全性。有助于手術(shù)的順利進(jìn)行。麻醉前用藥不僅僅能夠增強麻醉效果，提高患者的痛閾，還可以保障患者安全。目前臨床上麻醉前一定時間內(nèi)，常常應(yīng)用一種或一種以上相關(guān)的藥物。主要是為了使患者手術(shù)前保持一定的鎮(zhèn)靜，減少緊張和恐懼、焦慮的心理，不僅提高麻醉的安全性，減少患者的氧耗量和隨意肌活動，并降低基礎(chǔ)代謝率，使麻藥用量減少，麻藥毒副反應(yīng)減少，麻醉過程平穩(wěn)；減弱副交感反射興奮性和茶酚胺釋放，拮抗組胺，削弱腺體分泌活動，保證呼吸道通暢，減少惡心、嘔吐的發(fā)生；同時可以緩解術(shù)前疼痛，增強麻醉效果，減少麻醉用量。鞍狀麻醉簡稱鞍麻即蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，鞍麻是阻滯平面最低，對患者生理影響最輕的脊髓麻醉方法之一.其作用范圍僅限于會陰部。是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中對患者生理影響最小的脊髓阻滯性麻醉方法。其主要阻滯范圍只限于會陰部，使患者的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)反射性減低，循環(huán)相對穩(wěn)定。
而臨床上常用抗膽堿藥物如阿托品和鎮(zhèn)靜類藥物如安定作為術(shù)前用藥。鹽酸戊乙奎醚（長托寧）是中國自己研發(fā)的新型選擇性抗膽堿藥物，它能通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)。阻斷乙酰膽堿對 M 受體和 N 受體，既是腦內(nèi)毒蕈堿受體和煙堿受體的激動作用。腦內(nèi)毒蕈堿受體（M 受體）屬于與 G 蛋白相偶聯(lián)的受體超大家族，廣泛存在于中樞(亞型 M1、M2)、心臟(亞型 M2)、唾液腺、支氣管(亞型 M1、M3)、胃腸及膀胱(亞型 M2、M3)。煙堿受體(N 受體)主要分布在神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜（亞型 N1）和骨骼肌細(xì)胞膜（亞型 N2)上。因此可以產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)靜、抑制支氣管平滑肌痙攣、呼吸道和消化道的腺體分泌、消除胃腸道平滑肌痙攣或收縮的作用。心率變異性(heart rate variability，HRV)是指連續(xù)心跳間 R-R 間期的微小漲落。HRV 反映了心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動的張力與均衡性，是一種檢測自主神經(jīng)性活動的非侵入性指標(biāo)[1]文章通過靜脈麻醉前給予長托寧和鞍麻在婦科宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用，檢測患者的心里變異性來研究其對宮腔鏡手術(shù)術(shù)中血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響。
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第 2 章 綜 述

2.1 心率變異性研究
心率變異性(heart rate variability，HRV)是指連續(xù)心跳間 R-R 間期的微小漲落，是一種檢測自主神經(jīng)性活動的非侵入性指標(biāo),反映了心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動的張力與均衡性[1]。研究實驗已充分表明了多種疾病與自主神經(jīng)系統(tǒng)活動相關(guān)，心率變異性的變化與一些心血管疾病的患者猝死率的死亡率相關(guān)，與自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動有關(guān)。臨床上通過心電圖對心率的微小起伏的變換和處理來獲得心血管系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)等有關(guān)信息的信號分析過程即心率變異性的分析。正常人的心率并不是絕對規(guī)律的，如運動、身體和精神的刺激.而且，正常竇性心率會隨著呼吸、血壓和溫度的調(diào)節(jié)及腎素一血管緊張素系統(tǒng)的作用、晝夜變化以及其他一些未知因素的影響而發(fā)生周期性的變化，都可以引起心率的變化。上述這種周期性的節(jié)律性變化實際上就是心率變異性。HRV 的研究對心血管疾病的早期診斷、病中監(jiān)護(hù)以及預(yù)后評估等都有重要的意義，但有關(guān)圍手術(shù)期對心率變異性的研究比較少，為此本研究對比觀察了鹽酸戊乙奎醚對婦科宮腔鏡手術(shù)靜脈麻醉病人 HRV 的變化。
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2.2  鹽酸戊乙奎醚的作用機(jī)制及藥代動力學(xué) 
鹽酸戊乙奎醚 (商品名：長托寧.Penehyclidine hydrochloride，PHC）的化學(xué)名稱是3-(2-環(huán)戊基輕基-2-苯基乙氧基) 奎寧環(huán)烷鹽酸鹽，靜脈注射給藥 10 min 后血藥濃度達(dá)到較高水平，20～30 min 達(dá)到峰值血藥濃度，其消除半衰期約為 10.34 小時，達(dá)峰值時間快于阿托品，而半衰期是阿托品的 2.5 倍[8]。動物實驗表明，小鼠肌注鹽酸戊乙奎醚 20min 后大部分組織藥物濃度達(dá)到峰值，給藥 6 h 后除腸和頜下腺外，其余組織藥物濃度均降到很低水平。24h 總排率為給藥量的 94.17%，主要以無藥理學(xué)活性的代謝產(chǎn)物排出，尿液為其主要排泄途徑，由于不含季胺陽離子, 腦組織藥物含量維持較高的水平, 可通過血腦屏障，與人血漿蛋白結(jié)合率為 41.79%[9]。鹽酸戊乙奎醚可以阻斷乙酰膽堿對腦內(nèi)毒蕈堿受體（M 受體）和煙堿受體（N 受體）的激動作用。M 受體廣泛存在于中樞(亞型 M1、M2)、心臟(亞型 M2)、唾液腺、支氣管(亞型 M1、M3)、胃腸及膀胱(亞型 M2、M3)。N 受體主要分布在神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜（N1）和骨骼肌細(xì)胞膜（N2) 上。長托寧對膽堿受體的拮抗具有明顯的選擇性，作用于 M1 、M3 亞型受體和 N1 、N2 亞型受體，對 M2 亞型受體無明顯作用，因而對心率的影響較小的同時可以產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)靜、抑制支氣管平滑肌痙攣、呼吸道和消化道的腺體分泌、消除胃腸道平滑肌痙攣或收縮等作用。
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第3章 資料與方法 .......................18-20 
3.1 研究對象 .......................18 
3.2 分組方法 ......................18 
3.3 麻醉方法 .......................18 
3.4 藥品和儀器 .......................18-19 
3.4.1 藥品 .......................18-19 
3.4.2 儀器 ........................19 
3.5 觀察指標(biāo) ....................19 
3.6 統(tǒng)計學(xué)處理 ......................19-20 
第4章 結(jié)果 ......................20-24 
4.1 各組病人的一般情況.................. 20 
4.2 各組麻醉平面的上升情況 .............20-21 
4.3 各組鎮(zhèn)痛效果的比較.................... 21 
4.4 各組直腸牽拉反應(yīng)的情況 .................21 
4.5 各組血管活性藥的使用情況 ..................21-22 
4.6 各組血流動力學(xué)的波動情況 ....................22-24 

討 論
HRV 產(chǎn)生于自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟竇房結(jié)自律性的調(diào)節(jié)。TP 代表自主神經(jīng)活動總功率；LF、HF 則分別表示交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的活動狀態(tài)：LF／HF 表示交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的平衡狀態(tài)[32]，比值增大提示交感活性增強，反之則副交感活性增強。臨床上凡是能影響自主神經(jīng)活動的因素均能影響 HRV[33]。

人的心臟率波動的影響是體內(nèi)神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)，以適應(yīng)不同的生理或病理條件。 HRV（心率變異率），研究連續(xù)心動周期的時間差，反映了持續(xù)的的即時心臟率波動，計算機(jī)信息處理無序參數(shù)分析使用的法律，來說明在生理和病理分析 HRV 性質(zhì)的變化。 HRV 反映心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動的緊張局勢和平衡，自主神經(jīng)活動的一種非侵入性指標(biāo)的檢測方法。大量的研究在過去的十年中已經(jīng)完全認(rèn)可的自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動，與許多疾病，特別是與某些心血管疾病的死亡率，特別是在有關(guān)的猝死率。轉(zhuǎn)型過程中的信號分析和處理的心電圖（ECG），心臟率小幅波動，對心血管系統(tǒng)，自主神經(jīng)系統(tǒng)和其他重要信息，HRV 分析是近年來的研究熱點之一。在健康受試者中，在心臟率是不是一個絕對的規(guī)則，很多因素可以導(dǎo)致心臟節(jié)律的變化，如運動，身體和精神刺激和正常竇性心率，呼吸，血液壓力和溫度調(diào)節(jié)和角色的腎素心血管應(yīng)激激素系統(tǒng)，晝夜變化，以及其他一些在實際的心臟心率變異性的周期性節(jié)奏的未知因素和周期性變化。 HRV 研究的早期診斷心血管疾病，疾病監(jiān)測和預(yù)測評估和不太重要的圍手術(shù)期心臟心率變異性具有重要的作用，本研究比較醚鹽酸戊乙奎醚宮腔鏡婦科手術(shù)患者靜脈麻醉 HRV 所觀察到的變化。HRV 分析是判斷自主神經(jīng)活動的常用的非侵入性定量指標(biāo)，可評估心臟交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)張力及平衡性。靜脈全麻氣管插管及手術(shù)操作等機(jī)械刺激可能會引起機(jī)體產(chǎn)生劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮、血中兒茶酚胺濃度增高，導(dǎo)致血壓升高、心率加快，甚至誘發(fā)心肌缺血與心律失常，增加手術(shù)風(fēng)險[34]。HRV 分析能反映自主神經(jīng)系統(tǒng)功能及其對心血管系統(tǒng)調(diào)控作用的方法，近年來才受到麻醉學(xué)界的關(guān)注。
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結(jié) 論

1.本研究證實長托寧具有降低副交感神經(jīng)興奮性和去迷走神經(jīng)效應(yīng)、使反射性交感神經(jīng)波動減弱、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、HRV 降低。
2.長托寧作為麻醉前用藥可以較好的維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。用于婦科宮腔鏡手術(shù)與靜脈麻醉復(fù)合小劑量鞍麻效果相當(dāng)，可推廣臨床應(yīng)用。
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參考文獻(xiàn)（略）