在體外受精一胚胎移植(IVF-ET)治療過程中，普遍采用黃體中期降調節方案，應用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH—a)進行垂體降調節，往往會出現卵巢黃體囊腫的情況，而卵巢黃體囊腫具有一定的功能，會對卵泡的發育產生影響，從而影響IV卜ET結局，本研究回顧性分析不同降調節開始時間對于卵巢黃體囊腫形成的影響 ，以探討黃體期降調節的最適時間，為減少卵巢黃體囊腫形成提供臨床參考。

　　材料與方法

　　一、研究對象選擇2011年1月1日至2012年12月30日就診于煙臺毓璜頂醫院生殖醫學中心，因不育要求實行IVF—ET，并采用自然周期黃體中期標準長方案降調節的患者共348例，排除子宮內膜異位癥、卵巢囊腫患者。

　　二、方法所有患者在降調節開始前采用經陰道超聲監測患者卵泡發育及排卵，詳細記錄黃體位置，并于黃體中期復查血雌激素及孕酮(P)水平，確定排卵并處于黃體期后，開始皮下注射GnRH—a(達菲林，博福一易普生，法國，0．05 mg／d)降調節，用藥第8天復診，陰道超聲觀察是否有卵巢黃體囊腫的形成。

　　可進行穿刺的卵巢黃體囊腫診斷標準：超聲提示排卵側卵巢內有平均直徑≥ 1．2 cm無回聲區。若卵巢內存在符合標準的黃體囊腫，則行陰道超聲引導下囊腫穿刺術。

　　三、分組

　　1．根據降調節時機，將患者分為三組：A組為排卵后4～5 d開始降調節(對應分泌早期)，B組為排卵后6～7 d開始降調節(對應分泌中期，黃體功能上升期)，C組為排卵后8～10d開始降調節(對應分泌中晚期，黃體功能下降期)。統計降調節過程中出現卵巢黃體囊腫的情況。

　　2．以降調節過程中是否出現黃體囊腫將患者分為囊腫組(N1組)和非囊腫組(N2組)。其中N1組共99例患者，N2組共249例患者。

　　四、臨床資料集檢測指標治療周期中采集患者年齡、不育年限、基礎內分泌等資料。于月經第2～3天測定血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(IH)、E、雄激素(T)水平，降調節日竇卵泡數(AFC)、降調節日E 和P水平、獲卵數、受精數、卵裂數、優胚數、妊娠結局。

　　五、統計學處理采用SPSS 17．0統計學軟件進行分析，計量資料用均數±標準差(x±S)表示，組間率的比較采用y 檢驗，組間均數比較用t檢驗。以P％0．05為差異有統計學意義。

　　結 果一、不同時間段降調節對卵巢黃體囊腫形成的影響三組患者年齡、不育年限、基礎內分泌激素水平(血清FSH、Eo、T)、降調節日P水平、AFC等均無統計學差異(P>0．05)(表1)。

　　三組降調節日E2水平存在差異，其中A組與c組(722．1±345．9 pmol／L VS．896．7±495．9 pmol／L)及B組與C組(751．0±268．3 pmol／I VS．896．7±495．9 pmol／L)間有統計學差異(P<0．05)。

　　本研究中總卵巢黃體囊腫形成率為2 8．44(99／348)。A組和B組囊腫形成率顯著低于C組(分別為28．11 vs．50．O0 ，23．30 vs．50．O0 )(P<0．05)，A 組與B組囊腫形成率無統計學差異(28．1l VS．23．30 ，P>0．05)。

　　二、囊腫形成與降調節日E2、P的關系以及穿刺后妊娠結局囊腫組患者(N1組)降調節日E2高于非囊腫組患者(N2組)(P<0．05)，而N1組降調節日P水平低于N2組(P<O．05)；囊腫穿刺后兩組間卵母細胞質量及妊娠結局并無統計學差異(P>0．05)。

　　討 論降調節是輔助生殖技術過程中重要的環節，即在超排卵前應用GnRH—a對腦垂體進行預處理，而卵巢囊腫形成是應用GnRH—a的副作用之一。

　　目前統計的卵巢囊腫形成率依樣本規模而不同，一項調查研究，共納入1，317例患者，以卵巢囊腫直徑≥1．5 cm，并且E 水平≥183 prnol／ml為囊腫診斷標準，統計其卵巢囊腫形成率約為9．3%。本資料中囊腫形成率為28．45%，差異可能與樣本規模小或者囊腫的診斷標準有關。

　　目前關于促排卵過程中卵巢囊腫的形成主要有以下四種機制：(1)GnRH-a應用初期的“一過性升高效應”(flare—up effect)，注射GnRH—a后會出現短暫的LH 釋放，維持黃體功能，延遲其萎縮；(2)GnRH—a的垂體降調節作用不夠充分[4]，其研究發現延長降調節時間直至雌激素水平下降，可使囊腫消失，但需要數周才能達到垂體脫敏，此時建議行囊腫穿刺；(3)GnRH—a直接作用于卵巢類固醇激素的形成過程，促進囊腫形成；(4)與應用GnRH—a時血清孕酮水平有關，血清孕酮高者更易產生囊腫。

　　另外，孫海翔l7]認為，每天注射GnRH—a仍能發揮其短暫的“flare—up effect”，使促性腺激素(Gn)短暫升高，從而促進卵巢囊腫的形成。

　　黃體中期降調節較早卵泡期降調節更容易形成卵巢囊腫，黃體體積和功能于排卵后逐漸增強，7～8 d達到高峰，加之每日應用GnRH—a后產生的“flare—up effect”，筆耕文化推薦期刊，提供了黃體的壽命和甾體激素合成所依賴的持續性LH分泌，延緩了黃體的萎縮。

　　Jenkins等 認為垂體降調節過程中卵巢囊腫的形成與降調節開始時血清中類固醇激素的濃度有關。

　　本研究通過對黃體中期分組的(排卵后4～5d，6～7d，8～10d)比較發現，囊腫形成率在排卵后6～7 d時降調節組(B組)顯著低于排卵后8～10 d時降調節組(C組)，B組降調節日E 水平也顯著低于C組(P<0．05)。另外，通過對囊腫組(N1)與非囊腫組(N2)比較，卵巢囊腫組降調節日E 水平顯著高于非囊腫組E 水平，P水平顯著低于非囊腫組(P<0．05)，提示囊腫形成可能與降調節日血清E 、P濃度有關。

　　卵巢囊腫對輔助生殖技術的影響目前尚存爭議，有研究證實，卵巢囊腫會妨礙藥物治療的順利進行，增加達到垂體脫敏的時間及周期取消率，并且會影響卵母細胞的質量及IVF—ET 的治療結局。卵巢囊腫可以通過不同機制影響助孕結局，首先功能性的卵巢囊腫具有內分泌功能，可影響早期卵泡發育，另外卵巢囊腫可能提高體內孕酮水平，使卵泡提早黃素化，卵巢囊腫形成還會減小卵泡發育空間，并可能改變卵巢內血液供應，從而影響卵泡發育。本研究中比較了囊腫穿刺后獲卵情況、胚胎及妊娠結局，表明有囊腫形成組卵母細胞質量及IVF治療結局與無囊腫形成組并無統計學差異。