前置胎盤可因孕期出血導致早產，同時是導致產后出血的常見病因，威脅孕產婦的生命。在前置胎盤所致的產后出血中，輕者僅通過宮縮劑即可治療，重者則需侵人性治療，甚至行子宮切除術。本文分析2009年1月至2012年6月間北京協和醫院收治的前置胎盤患者的臨床資料。分析前置胎盤患者的臨床特征和分娩時產后出血的發生率、處理方法、并發癥及預后等。

　　資料與方法

　　一、研究對象回顧性分析2009年1月至2012年6月間北京協和醫院收治的全部222例前置胎盤患者的臨床資料。前置胎盤仍根據胎盤位置分為完全性前置胎盤、部分性前置胎盤及邊緣性前置胎盤。

　　二、研究指標記錄前置胎盤患者年齡、孕期合并癥或并發癥、孕產次、臨床表現、分娩方式、術中出血量、止血方式、產后并發癥及術后住院日等。本研究中將分娩過程中生殖道出血大于500ml定義為產后出血，并進行統計分析。

　　三、統計學分析不同類型前置胎盤分娩孕周的差異及有無產后出血的前置胎盤患者年齡比較等用t檢驗，產后出血高危因素分析用Fisher精確檢驗。

　　結 果一、前置胎盤患者一般資料2009年1月至2O12年6月間在北京協和醫院分娩總數為9，086例，其中前置胎盤者共222例，發生率為2．4%。前置胎盤患者年齡22～45歲，平均，年齡31．6±5．5歲。平均妊娠次數為2．0次，產次為1．1次。

　　222例前置胎盤患者中邊緣性前置胎盤174例(78．4%)，完全性前置胎盤34例(15．3%)，部分性前置胎盤14例(6．3%)。

　　全部前置胎盤患者分娩孕周為29～41周，平均分娩孕周為37．5±2．4周。其中，完全性或部分性前置胎盤患者48例，平均分娩孕周為35．8±2．3周。邊緣性前置胎盤174例，平均分娩孕周38．1±2．1周，顯著長于完全型或部分性前置胎盤患者分娩孕周(P<O．05)。

　　二、前置胎盤患者的臨床資料

　　1．產前診斷率：222例前置胎盤患者產前超聲診斷胎盤位置異常者163例，產前超聲診斷率為73．4%，其中完全性或部分性前置胎盤者43例，占全部完全或部分性前置胎盤患者的89．6%。2例超聲提示胎盤植入的患者產前行核磁共振成像(MRI)檢查確診。

　　2．產前出血癥狀：222例前置胎盤患者中有孕晚期(妊娠28周后)產前出血癥狀者63例，其中，29例為完全性或部分性前置胎盤，占完全或部分性前置胎盤患者的60．4%。因孕晚期陰道出血急診人院者18例，均為完全性或部分性前置胎盤，占其患者總數的37．5%。

　　3．胎位異常：222例患者中合并胎位異常者29例(13．1%)，其中臀位18例、橫位5例、初產頭浮者6例。

　　4．其他妊娠合并癥：222例前置胎盤患者中合并雙胎妊娠者6例；體外受精(IVF)妊娠者8例；合并剖宮產史者8例，合并子宮肌瘤剔除術史者3例，合并子宮縱隔切除術史者2例，總計有子宮手術史者13例(6%)；合并妊娠期糖尿病者9例；妊娠期高血壓疾病3例；免疫系統疾病2例；骨盆出口狹窄4例。

　　三、前置胎盤患者分娩方式及產后出血治療方式

　　1．分娩方式：222例前置胎盤患者中37例經陰道分娩，均為邊緣性前置胎盤。其余185例患者均行剖宮取子術(83．3%)。

　　2．產后出血治療：222例前置胎盤患者發生產后出血39例(17．6%)。39例產后出血患者中23例為完全性或部分性前置胎盤(59．0%)。平均出血量為1，410 ml。產后出血治療情況見表1。21例患者術中或術后接受成分輸血。產后出血患者中12例通過宮縮劑及子宮按摩加強宮縮有效，其余患者的治療均在加強宮縮基礎上進行。11例患者在加強宮縮的基礎上，通過宮腔填塞達到止血目的。其中，5例行宮紗填塞，6例行Bakri球囊填塞。兩種填塞方法患者止血均滿意。

　　8例邊緣性或部分性前置胎盤產后出血患者，剖宮產術中行子宮壓迫止血實驗滿意，行B—lynch縫合止血有效。

　　2例行全子宮切除的患者中，l例有前次剖宮產史，本次妊娠合并有完全性前置胎盤，超聲及MRI證實胎盤植入并穿透膀胱，患者因血尿從外院轉入我院。術中胎兒娩出后直接行全子宮切除術及部分膀胱修補術。另1例患者為剖宮產史合并完全性前置胎盤、胎盤植入，因患者本人經濟問題，產后出血宮縮劑、局部縫合及試驗性宮腔填塞治療無效后家屬拒絕行子宮動脈栓塞術，要求直接行全子宮切除術。

　　四、前置胎盤產后出血患者術后并發癥39例產后出血患者均搶救成功，無死亡病例，產后隨訪8～25月中無發生席漢氏綜合癥病例。術中術后發生DIC者4例，經成分輸血等對癥治療后好轉。術后發熱者2例。術后發熱患者1例為全子宮切除術后患者，筆耕文化傳播，1例為子宮動脈栓塞術后患者，體溫小于39℃ ，經抗生素治療后體溫恢復正常。前置胎盤產后出血患者術后平均住院日為5．0 d。

　　五、前置胎盤產后出血患者高危因素分析39例產后出血患者平均年齡32．4-+5．2歲，高齡患者18例(46．1%)，183例無產后出血組患者年齡31．8± 4．1歲，兩組相比年齡無統計學差異(P一0．515)。

　　39例產后出血患者中合并剖宮產史者8例(20．5%)，其中5例為完全性前置胎盤，3例合并胎盤植入；完全性前置胎盤15例(38．5% )；合并胎盤植入或胎盤粘連者13例(33．3%)。2例行全子宮切除術患者均為前次剖宮產史、完全性前置胎盤合并胎盤植入。前置胎盤患者產后出血的相關因素分析見表2。完全型前置胎盤、合并胎盤植入或胎盤粘連以及前次剖宮產史為前置胎盤患者產后出血的高危因素。六、前置胎盤患者分娩新生兒并發癥早產兒35例(15．8%)，小于胎齡兒(SGA)3例，新生兒輕度窒息1例，新生兒重度窒息1例。

　　同期我院早產兒發生率為5．9%，前置胎盤患者早產發生率顯著高于本院同期早產發生率(P<0．05)。

　　討 論產后出血是危及孕產婦生命的首要原因。胎盤位置異常是導致產后出血的重要原因之一Ⅲ 。本文分析222例前置胎盤患者的臨床特點及其中發生產后出血病例的診治經過，探討以胎盤位置異常為主要病因的產后出血的高危因素及治療方法。