隨著醫療技術的發展以及女性對人體美的追求，保留乳房手術已經成為I、Ⅱ期乳腺癌的標準治療方法 。我科2007年2月至2012年12月對4O例早期乳腺癌患者行保乳術聯合術中氟尿嘧啶植入，與同期的4O例行改良根治術的早期乳腺癌患者的臨床資料進行對比，效果較好，報道如下。

　　1 資料與方法

　　1．1 一般資料：納入標準：(1)女性患者，(2)單側乳腺單發病灶，(3)腫瘤直徑1～3 cm，(4)腫瘤距乳暈的距離≥3 cm，(5)經病理檢查確診。本研究共8o例，接受保乳術患者屬自愿，分為保乳組與改良根治術(改良)組，各4O例。保乳組TNM 分期：I期6例，ⅡA期34例。改良組TNM 分期：I期5例，ⅡA期35例。兩組年齡、平均腫瘤大小、腋窩淋巴結轉移、腫瘤組織學分級等相關因素比較，差異無統計學意義(P>0．05)，具有可比性。

　　1．2 治療方法：(1)保乳組：根據腫瘤部位不同，選用放射狀或弧線切口，切緣距腫瘤邊緣超過2 cm，筆耕文化傳播，直達胸肌筋膜，將腫物及周圍正常乳腺組織自胸大肌表面切除。術中冰凍切片檢查，確認切緣陰性，二次切緣陽性則放棄保乳。若腫瘤位于外上象限，則稍向腋窩延長切口，行腋窩淋巴結清掃，其它象限腫物的腋窩淋巴結清掃另取腋窩切口行淋巴結清掃，術區沖洗，在關閉切口前，在腋窩、胸大小肌問、瘤床所在胸肌表面等處均勻撒入緩釋型氟尿嘧啶植入劑，總量為600 mg。

　　(2)改良組：采用保留胸大、小肌的乳房切除加同側腋下組淋巴結清掃術。

　　1．3 術后兩組輔助治療均遵照NCCN指南建議并結合患者意愿：年齡7O周歲以下患者術后一周內開始靜脈化療，對腋窩淋巴結陰性、雌、孕激素受體陽性，組織學分級Ⅱ級以下患者應用CMF方案，對腋窩淋巴結陽性患者應用CAF方案；6個周期化療結束后所有保乳組患者接受全乳房照射放療，劑量為45～50 Gy，每次1．8～2 Gy；改良組放療指征為：① 病理報告有腋中或腋上組淋巴結轉移；② 陽性淋巴結占淋巴結總數1／2以上或有4個以上淋巴結陽性者；③ 原發灶位于乳房中央或內側，腋窩淋巴結陽性者。化療、放療結束后對雌、孕激素受體陽性者開始內分泌治療，服用三苯氧胺每天20 mg，療程3年以上，5年以下。

　　1．4 隨訪：術后定期隨訪，觀察兩組術后并發癥、局部復發、遠處轉移及生存率，乳房外觀滿意度及生活質量等情況。保乳組和改良組各有2例失訪，隨訪率95 ，失訪病例按死亡統計。

　　1．5 保乳組患側乳房外形滿意度評價：放療結束后由患者對患側乳房滿意度進行主觀評分。評分采用5分法：5分為最佳，4分為較好，3分為滿意，2分為不太滿意，1分為不能接受。

　　1．6 生活質量的評價方法：采用美國波士頓健康研究所的簡明健康調查問卷嘲和中文版SF-36量表 測評患者的生活質量。SF一36量表包括總體健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會功能、情感職能及精神健康。得分范圍0～ 100分，得分越高則生活質量越好。由研究人員在患者住院期間、門診復查、隨訪期間發放問卷調查。

　　1．7 統計學處理：采用SPSS16．0軟件行統計學分析，所獲數據采用 檢驗進行比較，P<O．05為差異有統計學意義。

　　2 結 果保乳組與改良組的局部復發率、遠處轉移率、3年生存率間比較差異均無統計學意義(P>O．05)，保乳組術后并發癥明顯少于改良組，差異有統計學意義(P <0．05)，保乳組放療后患者對患側乳房外形滿意評分3分32例，4分6例。保乳組術后生活質量評分明顯高于改良組，差異有統計學意義(P<0．05)。

　　3 討 論

　　乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在我國占全身各種惡性腫瘤的7 ～1O%，發病率有上升趨勢。近年來，隨著手術、放療、化療、內分泌治療等綜合治療手段的應用，乳腺癌病人長期生存率已有明顯提高。乳房作為女性重要的性征和性器官之一，全乳的切除使女性產生抑郁、焦慮、自卑，嚴重影響術后的恢復和生活質量，故術式選擇應在徹底切除腫瘤的前提下，盡量選擇功能保留手術。近年來，有文獻報道，早期乳腺癌行保乳術的遠期療效和改良根治術基本相似。本研究保乳術中聯合氟尿嘧啶植入與改良根治術在早期乳腺癌治療中的對比，顯示保乳術具有創傷小，并發癥少，恢復快，乳房外觀自我感覺滿意，生活質量提高，兩組生存率、遠處轉移率比較差異無統計學意義(P>O．05)。本研究中，筆者體會到：減少保乳術后局部復發的主要因素除與切除范圍距離腫塊邊緣≥ 2 cm、手術切緣陰性外，術中氟尿嘧啶植入是另一影響因素。氟尿嘧啶是常用的化療藥，腫瘤對氟尿嘧啶的敏感性與藥物的作用濃度和作用時間相關，但氟尿嘧啶半衰期短，靜脈注射后僅1O～2O min，影響化療效果。原發腫瘤切除后，對腫瘤細胞免疫抑制的解除和促生長因子的釋放，使殘有的癌細胞快速增殖，此時腫瘤細胞大多處于GO期，對化療藥敏感。緩釋型氟尿嘧啶植入劑作為乳腺癌局部用藥具有作用時間長，可持續釋放15 d以上，持續有效的藥物濃度可以最大限度殺滅癌細胞，預防乳腺癌術后局部復發。本組試驗中保乳組術后隨訪未發現局部復發病例，改良組中有1例局部復發。

　　術中氟尿嘧啶植入是安全的，臨床實驗表明每點≤100 mg不會引起局部組織壞死及嘔吐、脫發等全身中毒癥狀，但要注意方法。楊廣令等的大鼠試驗發現氟尿嘧啶植人劑植入在距吻合口0．7 cm 時影響腸管吻合再生長，出現腸瘺。筆者體會如下：(1)氟尿嘧啶植入劑不能直接植入在大血管、神經的表面。(2)為避免病人活動植入劑落人血管表面，植入前可用醫用蛋白膠噴灑在大血管表面。(3)植入劑多點植入，每點小于100 mg，總量在600 mg。(4)胸前、腋下分別置管引流，負壓吸引，減少局部積液，防止氟尿嘧啶植入劑漂浮聚積。本組4O例早期乳腺癌患者行保乳術，術中聯合氟尿嘧啶植入，獲得與改良根治術相同的臨床效果，同時提高生活質量。