隨著醫(yī)療技術的發(fā)展以及女性對人體美的追求，保留乳房手術已經成為I、Ⅱ期乳腺癌的標準治療方法 。我科2007年2月至2012年12月對4O例早期乳腺癌患者行保乳術聯(lián)合術中氟尿嘧啶植入，與同期的4O例行改良根治術的早期乳腺癌患者的臨床資料進行對比，效果較好，報道如下。

　　1 資料與方法

　　1．1 一般資料：納入標準：(1)女性患者，(2)單側乳腺單發(fā)病灶，(3)腫瘤直徑1～3 cm，(4)腫瘤距乳暈的距離≥3 cm，(5)經病理檢查確診。本研究共8o例，接受保乳術患者屬自愿，分為保乳組與改良根治術(改良)組，各4O例。保乳組TNM 分期：I期6例，ⅡA期34例。改良組TNM 分期：I期5例，ⅡA期35例。兩組年齡、平均腫瘤大小、腋窩淋巴結轉移、腫瘤組織學分級等相關因素比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，具有可比性。

　　1．2 治療方法：(1)保乳組：根據(jù)腫瘤部位不同，選用放射狀或弧線切口，切緣距腫瘤邊緣超過2 cm，筆耕文化傳播，直達胸肌筋膜，將腫物及周圍正常乳腺組織自胸大肌表面切除。術中冰凍切片檢查，確認切緣陰性，二次切緣陽性則放棄保乳。若腫瘤位于外上象限，則稍向腋窩延長切口，行腋窩淋巴結清掃，其它象限腫物的腋窩淋巴結清掃另取腋窩切口行淋巴結清掃，術區(qū)沖洗，在關閉切口前，在腋窩、胸大小肌問、瘤床所在胸肌表面等處均勻撒入緩釋型氟尿嘧啶植入劑，總量為600 mg。

　　(2)改良組：采用保留胸大、小肌的乳房切除加同側腋下組淋巴結清掃術。

　　1．3 術后兩組輔助治療均遵照NCCN指南建議并結合患者意愿：年齡7O周歲以下患者術后一周內開始靜脈化療，對腋窩淋巴結陰性、雌、孕激素受體陽性，組織學分級Ⅱ級以下患者應用CMF方案，對腋窩淋巴結陽性患者應用CAF方案；6個周期化療結束后所有保乳組患者接受全乳房照射放療，劑量為45～50 Gy，每次1．8～2 Gy；改良組放療指征為：① 病理報告有腋中或腋上組淋巴結轉移；② 陽性淋巴結占淋巴結總數(shù)1／2以上或有4個以上淋巴結陽性者；③ 原發(fā)灶位于乳房中央或內側，腋窩淋巴結陽性者。化療、放療結束后對雌、孕激素受體陽性者開始內分泌治療，服用三苯氧胺每天20 mg，療程3年以上，5年以下。

　　1．4 隨訪：術后定期隨訪，觀察兩組術后并發(fā)癥、局部復發(fā)、遠處轉移及生存率，乳房外觀滿意度及生活質量等情況。保乳組和改良組各有2例失訪，隨訪率95 ，失訪病例按死亡統(tǒng)計。

　　1．5 保乳組患側乳房外形滿意度評價：放療結束后由患者對患側乳房滿意度進行主觀評分。評分采用5分法：5分為最佳，4分為較好，3分為滿意，2分為不太滿意，1分為不能接受。

　　1．6 生活質量的評價方法：采用美國波士頓健康研究所的簡明健康調查問卷嘲和中文版SF-36量表 測評患者的生活質量。SF一36量表包括總體健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會功能、情感職能及精神健康。得分范圍0～ 100分，得分越高則生活質量越好。由研究人員在患者住院期間、門診復查、隨訪期間發(fā)放問卷調查。

　　1．7 統(tǒng)計學處理：采用SPSS16．0軟件行統(tǒng)計學分析，所獲數(shù)據(jù)采用 檢驗進行比較，P<O．05為差異有統(tǒng)計學意義。

　　2 結 果保乳組與改良組的局部復發(fā)率、遠處轉移率、3年生存率間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>O．05)，保乳組術后并發(fā)癥明顯少于改良組，差異有統(tǒng)計學意義(P <0．05)，保乳組放療后患者對患側乳房外形滿意評分3分32例，4分6例。保乳組術后生活質量評分明顯高于改良組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。

　　3 討 論

　　乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在我國占全身各種惡性腫瘤的7 ～1O%，發(fā)病率有上升趨勢。近年來，隨著手術、放療、化療、內分泌治療等綜合治療手段的應用，乳腺癌病人長期生存率已有明顯提高。乳房作為女性重要的性征和性器官之一，全乳的切除使女性產生抑郁、焦慮、自卑，嚴重影響術后的恢復和生活質量，故術式選擇應在徹底切除腫瘤的前提下，盡量選擇功能保留手術。近年來，有文獻報道，早期乳腺癌行保乳術的遠期療效和改良根治術基本相似。本研究保乳術中聯(lián)合氟尿嘧啶植入與改良根治術在早期乳腺癌治療中的對比，顯示保乳術具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復快，乳房外觀自我感覺滿意，生活質量提高，兩組生存率、遠處轉移率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>O．05)。本研究中，筆者體會到：減少保乳術后局部復發(fā)的主要因素除與切除范圍距離腫塊邊緣≥ 2 cm、手術切緣陰性外，術中氟尿嘧啶植入是另一影響因素。氟尿嘧啶是常用的化療藥，腫瘤對氟尿嘧啶的敏感性與藥物的作用濃度和作用時間相關，但氟尿嘧啶半衰期短，靜脈注射后僅1O～2O min，影響化療效果。原發(fā)腫瘤切除后，對腫瘤細胞免疫抑制的解除和促生長因子的釋放，使殘有的癌細胞快速增殖，此時腫瘤細胞大多處于GO期，對化療藥敏感。緩釋型氟尿嘧啶植入劑作為乳腺癌局部用藥具有作用時間長，可持續(xù)釋放15 d以上，持續(xù)有效的藥物濃度可以最大限度殺滅癌細胞，預防乳腺癌術后局部復發(fā)。本組試驗中保乳組術后隨訪未發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)病例，改良組中有1例局部復發(fā)。

　　術中氟尿嘧啶植入是安全的，臨床實驗表明每點≤100 mg不會引起局部組織壞死及嘔吐、脫發(fā)等全身中毒癥狀，但要注意方法。楊廣令等的大鼠試驗發(fā)現(xiàn)氟尿嘧啶植人劑植入在距吻合口0．7 cm 時影響腸管吻合再生長，出現(xiàn)腸瘺。筆者體會如下：(1)氟尿嘧啶植入劑不能直接植入在大血管、神經的表面。(2)為避免病人活動植入劑落人血管表面，植入前可用醫(yī)用蛋白膠噴灑在大血管表面。(3)植入劑多點植入，每點小于100 mg，總量在600 mg。(4)胸前、腋下分別置管引流，負壓吸引，減少局部積液，防止氟尿嘧啶植入劑漂浮聚積。本組4O例早期乳腺癌患者行保乳術，術中聯(lián)合氟尿嘧啶植入，獲得與改良根治術相同的臨床效果，同時提高生活質量。