【摘要】 隨著國內民用航空消費市場的擴大，飛機的數量和航班的次數急劇增加，民航維修基地的航班維修架次也急劇增長，維修任務量的增加給民航整個機務維修系統帶來了很大的考驗。以往由于民航飛機架次較少，提出“安全第一，效率第二”的口號，如今市場對飛機飛行的安全性和準時性提出了更高的要求，“無差錯和高效率并舉”漸漸成為民航機務維修領域新的口號，而民航維修基地人為差錯的控制能力對安全和效率的保障有積極作用，這就對民航維修基地人為差錯控制能力的研究提出了迫切的需求。論文通過分析一般人為差錯的致因模型，引入情境的概念，探究了民航維修工作中人為差錯產生的內在機理，建立了民航維修基地人為差錯分析框架。運用魚骨圖的方法，尋找控制人為差錯影響因素的指標集，構建了民航維修基地人為差錯控制能力指標體系。最后以C民航某維修基地為例，采用模糊層次分析法對維修基地的人為差錯控制能力進行了綜合評判。具體內容如下：首先，論文從民航機務維修的現狀出發，通過綜合分析事故致因理論中代表性強的經典事故模型，歸納整理出事故致因模型中一般的研究要素、內在機理及事故產生的影響因素，提出從個體因素、情景意識因素及情境管理水平因素三個方面建立民航維修基地的人為差錯分析框架。其次，論文通過界定民航維修基地人為差錯控制能力的內涵，在分別分析了個體因素、情景意識及情境管理水平與人為差錯的關系的基礎上，運用魚骨圖的方法，對導致人為差錯的影響因素進行了解析，提出了控制人為差錯發生的一系列指標，構建了民航機務維修人為差錯控制能力指標體系。進一步通過民航維修行業的人為差錯事件統計分析，驗證了指標體系的有效性。最后，論文通過對各種評價方法進行比較，確定了基于模糊層次分析法的維修基地人為差錯控制能力評價方法，選取層次分析法確定各指標的權重，通過模糊綜合評價確定最終隸屬度，實現了對C民航維修基地的人為差錯控制能力的模糊綜合評判，并根據評測結果制定了C民航維修基地人為差錯控制策略，將控制策略應用到C民航維修基地，取得了良好效果，證明了研究的科學性與可行性。 

1   緒論

1.1  研究的背景及意義

1.1.1  研究背景

隨著21世紀的到來，伴隨著國內經濟的高速發展，民航業的發展進入快速發展期。從歷史統計數據看，在 2000 年到 2005 年短短的 5 年間，我國民航業飛機數量約增加 340 架，并在 2006 年到 2013 年七年時間里，我國民航飛機架數從將近800 架左右增加到2200架左右，增長將近兩倍。與此同時，民航維修市場總量也從2010年的158億發展到2013年的400億，據預測，到2028年，中國航空旅行和航空貨運市場的雙增長將使機隊規模增至4610架飛機，這一水平基本達到歐洲目前運營的飛機數量，屆時民航維修市場的市場總量也將會繼續翻翻。在 2005年底民航機務人員的人數為4萬人左右，隨著維修市場總量和飛機數量的雙增長，預測在 2006-2025 年間，中國民航業新增航空機務人員總共需要 20 萬人。隨著國內航空消費市場的擴大，飛機的數量和航班的次數的急劇增加，飛機的跟新換代速度也在加快，其飛機結構的日益復雜，飛機老化導致故障的增多也將在未來給民航維修增加壓力。同時，對飛機起飛準時性要求的提高，維修基地科學管理水平的相對滯后，機務人員自身能力的欠缺等，這些問題都給民航維修基地的維修工作帶來新的困難和挑戰。

在民航維修行業大發展的背景下，保障飛機維修質量，提升飛機維修效率成為市場的要求，也是民航維修行業內在發展的需要。但是在短時間內，維修基地內機務人員人才梯隊的建設跟不上航班架次的急劇增長，維修現場的科學管理水平相對滯后的現象將在一段時間內長期存在，機務人員的素質以及維修環境等不可控因素也將長期存在，這些都增加了民航維修基地人為差錯發生的概率。維修基地的主要活動是機務維修工作，其中機務人員是飛機維修活動中的行為主體，其行為的可靠性的高低直接影響到飛機維修的安全與效率，然而民航機務維修的人為差錯是民航機務維修系統中最不可控的因素，其產生的原因多種多樣，由人為差錯導致的很多維修事故與事故征候更是防不勝防，同時國內的研究者在對民航維修人為差錯的研究分析中，建立起的事故分析框架還處在對事故致因模型的照搬和套用階段，缺乏對民航維修復雜性的深入而全面考慮。

1.2  國內外人為差錯研究現狀綜述

1.2.1  國外研究現狀

民航領域從業人員人為差錯的研究由來已久，從減少由人為因素引發的航空事故的研究，長期都是全世界各國民航領域研究的焦點。相比于國內的研究，國外學者早在 20 世紀 40 年代就開始了人為因素的研究，在人為因素的研究領域國外學者有著更扎實的基礎。英國早在1949年就建立了工效學會，人為因素應有的學科地位得到確立，國際工效學會（IEA）在此基礎上于 1959 年也成立了。

美國在1957年建立的人為因素學會也在后來的時間并入到了IEA。 美國空軍上尉工程師墨菲（Murphy）在1949年第一次提出這樣一個定理：事情如果有變壞的可能，不管這種可能性有多小，那么這種差錯總是會發生，這就是墨菲定律(Murphy，，s  Law)。從墨菲定律中我們看到，只要對那些有出錯可能的地方，有人出錯是必然的，并且往往會在最不利的時機以最壞的方式發生。近60 年的實踐使得墨菲定律得到了很大的發展，并對飛機的飛行安全做出了卓越貢獻，它對維修中的維修差錯的消除具有現實和長遠意義。1972年，Elwyn Edwards教授提出了 SHEL 模型[4][5]后，由 E.Hawkins 于 1975 年對其進行了進一步完善發展，SHEL 模型提出事故的產生是以人（L）與硬件（H）、人（L）與軟件（S）、人（L）與環境（E）、人（L）與人（L）相聯系并作用，通過綜合的結果以事故的形式表現出來。1990年，James Reason教授提出了Reason模型。第一部關于人為差錯的著作《Human  Error》的出版，對人為差錯研究的不同觀點進行了系統地論述，并對差錯預測及典型過失和預防方法進行了分析，同時認為隱性差錯和顯性差錯是差錯的兩種形式。在眾多事故模型中，Strater 教授對現有這些模型進行了劃分，認為模型大致可以分為現象型、因果型以及行動型三種。其中，按照失誤表現形式來建立的模型為現象型模型，這類模型結構過于簡單，欠缺對人為失誤的獲取和評估的考慮，對表面現象與內在心理之間的聯系也沒有建立起來。

2   人為差錯分析及評價的理論基礎

2.1  人為差錯研究的相關理論基礎

2.1.1  事故致因理論

伴隨著人類社會生產力的快速發展，在人類的生產活動中科學技術的應用越來越規模化、普遍化和復雜化，同時越來越激烈和尖銳的收益與損失之間的矛盾也給人類帶來了新的煩惱。為了對這一矛盾更好地解決，大量的探索性研究在實踐中不斷深入，豐富的安全生產經驗也被積累下來，其中在人們長期生產經驗中積淀下來的重要理論就有事故致因理論，它是系統安全科學的基石。

始于近代資本主義工業化生產的事故致因理論，直到 20世紀末，可以大致分為三個發展階段。

 ① 20世紀初，資本主義工業化帶來的大生產已經初具規模，廣泛應用的大規模流水線生產方式進入各行各業的生產單元，事故致因理論原始雛形初見端倪，此時事故頻發傾向論和后來修正的事故遭遇傾向論被一些學者提煉出來，兩者都認為人是事故發生的主要原因，從事工作的“人”與事故的發生密不可分。海因里希(W.H.  Heinrich)在 1936 年提出事故因果連鎖論，指出“人”的不安全行為和“物”的不安全狀態是事故的發生源頭，在事故過程中對這兩項因素實施干預能起到重要作用，但事故因果連鎖理論依然是從“人”的角度對事故成因進行分析的。

② 到二戰時期，戰爭中大量使用許多新式、復雜的武器裝備，許多研究人員逐漸認識到在事故中生產條件和技術設備的也是潛在危險，因而對事故產生的認識不再是簡單地將操作者的“人”作為主要原因。在研究事故各因素間的關系特征的過程中，開始廣泛應用事故的流行病學方法論和能量意外釋放論等進行解說，事故因素的調查和研究在這一階段也得到很好的促進，事故發生的物理本質也得到很好的揭示。

③ 到了 20 世紀 60 年代以后，科學技術迅猛發展， 產品工藝、技術系統、生產設備越來越復雜，復雜系統的事故原因很難通過以往的理論來解釋。由此研究人員結合控制論、信息論、系統論對許多新的事故致因理論和模型進行重新定義和構建。

2.2  評價理論

評價是根據確定的目的來測定對象系統的屬性，并將這種屬性變為客觀定量的計值或者主觀效用的行為。評價是決策的基礎，評價方法是評價的核心問題。

2.2.1  評價方法的演變與發展

目前的評價方法已有幾十到上百種，最早的評價方法是在各種總值、平均值等簡單數學方法為基礎發展起來的，從統計學、管理學和系統工程理論角度著眼研究是從近代才開始，近些年來，一些新興學科的加入，如模糊數學、灰色系統理論、神經網絡技術等也都引入到評價方法的研究中來，使評價方法的研究日益發展成為一個多學科邊緣交叉、相互滲透、多點支撐的新興研究領域。概括的說，現代評價方法的研究進程可以從獨立發展階段、機理互補階段、組合運用階段三個階段來大致劃分。

此外，對評價方法的評價結果的水平和精度的研究也開始逐漸成為評價領域的熱門研究方向，比如對評價結果的敏感性分析、不同評價結果的兼容性、差異性等的研究也逐漸引起了評價學者的重視，成為評價方法領域一個新的研究方向。 

2.2.2  一般評價方法介紹

在學術界，對定性問題定量化的評價過程中存在的信息失真，不同評價方法評價的結果不一致的情況一直存在，選取一種合適的評價方法，有助于更加客觀的去評價研究對象。常見的評價方法有灰色系統理論、專家訪談法、人工神經網絡法、事件樹分析法、事故樹分析法、事件樹分析法、層次分析法及模糊綜合評價等。

① 灰色理論法

20 世紀 80 年代灰色系統理論由中國學者鄧聚龍教授首先提出并創立，它是在數學理論基礎上的系統工程學科，用以解決一些包含未知要素的特殊領域的問題。灰色系統是一部分信息已知、另一部分信息未知的系統，該理論在復雜的大系統中融入了控制論的觀點、方法，結合了運籌學與自動控制方法，來研究具有灰色特性的客觀世界中的問題。在所有的灰色系統模型中，灰色模型最有特色，即時間序列模型。一般可以用變量的微分方程來表示性的灰色模型，表達形式如下： 

灰色模型方程中由于含有高階微分項，系統因為隨機因素而導致的波動特性能夠反映出來。

3   民航機務維修過程中人為差錯產生的機理研究 ........ 17

3.1  民航機務維修的現狀 ....... 17

3.1.1  民航機務維修工作內容及其特點 ............ 17

3.1.2  民航機務維修的管理現狀 ............. 19

4   民航維修基地人為差錯控制能力指標體系及評測方法研究 ............... 31

4.1  民航維修基地人為差錯控制能力研究的總體思路 ............ 31

4.2  相關概念及關系界定 ......... 31

5   C 民航維修基地人為差錯控制能力測評應用實例 ............ 57

5.1 C 民航維修基地概況 ............. 57

5.2 C 民航維修基地人為差錯控制能力的評測應用 ........... 57

5   C 民航維修基地人為差錯控制能力測評應用實例

5.1 C 民航維修基地概況

C 民航維修基地成立于 2004 年，是民航股份工程技術分公司下的生產單位，坐落在重慶江北國際機場，擁有一座現代化大型機庫，主要從事民航股份機隊工程管理和飛機大修、航線維護、動力裝置及附件修理等工作。目前 C 民航維修基地有航線維修一車間、航線維修二車間、定檢維修車間、內場維修車間、特種車隊、生產計劃與控制、技術支援、航材和其它管理部門等 14個部門，所有部門員工總和為448人，一線機務人員主要集中在航線、定檢、內場車間。航線、定檢、內場車間主要負責公司執管26架飛機的維修基地維護工作，航線維修車間主要負責外站飛機機場的航線維護工作，其中外場維護人員 240 人、放行人員 110 人，內場修理27人。

航線維修采用四班兩運轉，其他人員按照正常工作日工作，質量管理人員和技術支援人員每日有值班人員，對現場管理進行督促和檢查，以及提供必要的技術支援。

6   結論

隨著中國航空市場的進一步擴大，民航維修基地保障飛機飛行安全的壓力也越來越大，新形勢對維修基地人為差錯的控制能力提出了更高的要求。傳統民航維修領域人為差錯的控制，主要以事后控制和經驗預防為主，對事故的分析處在對經典事故模型的照搬和套用階段，缺乏對人為差錯原因分析的系統思考，在民航維修基地人為差錯產生原因越來越多且復雜的背景下，從更加全面的視角去審視人為差錯產生的原因，提高民航維修基地人為差錯的控制能力勢在必行。

為此，本文基于民航維修基地機務維修工作的特點和安全管理的現狀，結合經典事故模型、情景意識理論及情境管理理論，建立了民航維修基地人為差錯分析框架，構建了民航維修基地人為差錯控制能力指標體系，并以實例進行了測評研究，提出了改善策略。具體來說，本文的主要研究成果和工作如下：

① 總結了人為差錯成因分析中多種經典事故模型的特點，分析了民航維修基地機務維修工作及安全管理現狀，提出了個體因素、情景意識及情境管理三大對民航維修人為差錯產生核心影響的因素。

② 深入分析了民航維修基地人為差錯產生的內在機理，提出了民航維修基地人為差錯的產生是由外因情境管理失誤與內因個體因素及情景意識的失效綜合導致，建立了適合民航維修基地的人為差錯模型。

③ 界定了人為差錯的影響因素與維修基地人為差錯控制能力之間的關系，研究了個體因素、情景意識、情境管理與人為差錯之間的關系，運用魚骨圖對造成人為差錯的外因和內因進行了解析，構建了民航維修基地人為差錯控制能力指標體系。

④ 比較分析了多種定性問題定量化的評價方法，結合民航維修基地人為差錯控制能力指標的特點，提出采用模糊層次分析法對民航維修基地人為差錯的控制能力進行評測。

⑤ 將本文的研究成果應用到C民航維修基地，實現了對C民航維修基地人為差錯控制能力的模糊綜合評判，將診斷結果應用到提升 C 民航維修基地人為差錯控制能力上，建立了以過程為基礎的 PDCA 重點指標控制模式，對 C 民航維修基地人為差錯控制能力的提升具有很好的指導和實踐意義。

本文從情境管理的視角對維修基地人為差錯控制能力展開研究，提出了民航維修基地人為差錯控制的新思路。由于筆者學識、筆力有限，對民航維修基地人為差錯控制能力指標體系的研究還是探索性的，很多方面還需要以后從事民航維修基地安全管理的相關研究人員進一步完善。

參考文獻（略）