本文關(guān)鍵詞：肝膽手術(shù)病人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)臨床結(jié)局的影響　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2016年碩士論文　論文類型：學(xué)位論文

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【摘要】：背景近年來,由丹麥醫(yī)生Kehlet等提出的加速康復(fù)外科(enhance recovery after surgery, ERAS)理念越來越廣泛應(yīng)用于臨床。ERAS通過在圍手術(shù)期綜合采用各種有效的措施而降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),減低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,加快病人的康復(fù),促使病人早日出院。隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療的發(fā)展,外科手術(shù)病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)不良的糾正等已成為ERAS的重要組成部分。營(yíng)養(yǎng)支持意指為治療或減輕疾病癥狀、增強(qiáng)臨床治療療效,根據(jù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)機(jī)理采用的膳食營(yíng)養(yǎng)方法。通過鼻飼、靜脈輸入等途徑將氨基酸、脂肪乳、谷氨酰胺等營(yíng)養(yǎng)素輸入病人體內(nèi),是改善與維持器官、組織、細(xì)胞的功能與代謝以及防止多器官功能衰竭發(fā)生的重要措施。研究表明對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療可以改善病人的預(yù)后,不進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持則會(huì)對(duì)病人的康復(fù)產(chǎn)生不利影響；而對(duì)于無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人,營(yíng)養(yǎng)支持可能不改善結(jié)局,甚至?xí)又馗闻K代謝負(fù)擔(dān),造成營(yíng)養(yǎng)支持濫用。隨著營(yíng)養(yǎng)支持的興起,每年有數(shù)以百萬計(jì)病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療,理論上有必要規(guī)范進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證。因而需要判斷病人是否存在“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”。對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人,應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況,制定和實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療計(jì)劃。無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人則不應(yīng)盲目進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,以免增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、浪費(fèi)國(guó)家有限資源�！盃I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(Nutritional Risk Screening, NRS2002)”是2002年Kondrup教授等基于128項(xiàng)RCT研究而制定的適用于住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,是當(dāng)前唯一一個(gè)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)而建立的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,建立該項(xiàng)工具的目的旨在篩選出通過營(yíng)養(yǎng)支持可改善臨床結(jié)局的病人�！癗RS2002”因其相對(duì)簡(jiǎn)單易用的原則,在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用均有很好的適應(yīng)性。“NRS2002”對(duì)胃腸、呼吸系統(tǒng)腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查均取得了良好的效果,但用于肝膽疾病圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查并指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用的報(bào)道相對(duì)較少。臨床上肝膽疾病病人有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的情況并非少見。肝臟是物質(zhì)代謝的中心,肝膽外科疾病的發(fā)生會(huì)影響肝臟的代謝功能,其營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間、劑型、方式等均具有不同于一般胃腸疾患的獨(dú)特特點(diǎn)。不合理的營(yíng)養(yǎng)攝入不但不能改善病人預(yù)后,反而會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生不利影響。因此,對(duì)肝膽疾病病人應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持尤應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥,有必要選取最需要、適合營(yíng)養(yǎng)支持的病人采取營(yíng)養(yǎng)支持治療,并對(duì)其選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)支持方案。Gln參與免疫調(diào)控的效果得到多數(shù)學(xué)者的贊同,其促進(jìn)外科手術(shù)病人術(shù)后康復(fù)的報(bào)道也屢見不鮮。但也有研究報(bào)道表明Gln的使用并不能改善病人的臨床結(jié)局,國(guó)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)指南對(duì)Gln的使用也持有不同意見。鑒于以上情況,本課題將對(duì)廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院肝膽手術(shù)病人圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)臨床結(jié)局的影響進(jìn)行調(diào)研,比較分析有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行不同方案營(yíng)養(yǎng)支持治療的臨床結(jié)局差異,以及肝膽外科病人圍手術(shù)期應(yīng)谷氨酰胺治療對(duì)臨床結(jié)局的影響。通過該項(xiàng)工作,期望能為肝膽外科疾病病人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的合理選擇提供一定依據(jù)。第一部分谷氨酰胺治療對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)肝膽手術(shù)病人臨床結(jié)局的影響一、目的觀察肝膽手術(shù)病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率,探討谷氨酰胺治療對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)肝膽手術(shù)病人臨床結(jié)局的影響。二、材料與方法1.研究對(duì)象以2011年1月至2014年12月期間在廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院住院治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肝膽外科病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病種：包括肝癌、膽管癌、膽囊癌、肝內(nèi)膽管結(jié)石、巨大肝血管瘤或肝囊腫病人進(jìn)行肝部分切除術(shù),膽總管結(jié)石、門靜脈高壓癥病人進(jìn)行膽總管切開取石探查術(shù)或門體斷流術(shù)。(2)入院后進(jìn)行手術(shù)治療。(3)能完成身高、體重測(cè)量。(4)住院時(shí)間≥5d。(5)NRS 2002評(píng)分≥3分。(6)術(shù)前肝功能Child分級(jí)A-B級(jí)者。(7)出院標(biāo)準(zhǔn)一致：病人無疼痛,傷口愈合,肝功能恢復(fù)正常,能正常飲食、下床活動(dòng)。需滿足上述所有標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦及哺乳期婦女。(2)存在嚴(yán)重腹腔積液影響實(shí)際體重者。(3)入院后48h內(nèi)未完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查者。(4)肝功能Child分級(jí)C級(jí)者。(5)發(fā)生術(shù)中或術(shù)后大出血(≥800m1)、術(shù)后膽瘺、傷口裂開等手術(shù)并發(fā)癥者。(6)終末期惡性腫瘤病人。有其中一項(xiàng)即排除在外。2.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查根據(jù)NRS 2002評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究的病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。NRS 2002內(nèi)容包含3方面：(1)營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分(0-3分)。(2)疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(0-3分)。(3)年齡評(píng)分：在上述評(píng)分基礎(chǔ)上若年齡≥70歲則加1分；總評(píng)分為0～7分。根據(jù)Kondrup等的研究及歐洲營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南,NRS評(píng)分3分為無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),NRS評(píng)分≥3分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。將體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.5定義為營(yíng)養(yǎng)不良,24.0≤BMI28.0為超重,BMI≥28.0為肥胖。3.相關(guān)治療Gln組病人在術(shù)后經(jīng)靜脈補(bǔ)充丙氨酰谷氨酰胺20g/d(100mL：20g山東魯抗辰欣藥業(yè)),補(bǔ)充時(shí)間為5～7d。兩組病人術(shù)前均預(yù)防應(yīng)用同級(jí)別抗生素治療,當(dāng)病人術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥后再按需調(diào)整抗生素的使用,術(shù)后均有腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療配合早期進(jìn)食。4.病例分組及資料收集將NRS 2002評(píng)分≥3分的病人按照臨床是否給予Gln治療的實(shí)際情況分成Gln組和非Gln組,再分別根據(jù)NRS評(píng)分程度按3分≤NRS5分和5分≤NRS≤7分分成兩個(gè)亞組,根據(jù)疾病性質(zhì)按良惡性分成兩個(gè)亞組,根據(jù)是否膽道梗阻分成兩個(gè)亞組。進(jìn)行雙人雙錄入相關(guān)數(shù)據(jù)連續(xù)采集。建立Epidata數(shù)據(jù)庫(kù),應(yīng)用數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)進(jìn)行資料收集和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。記錄每例病人的臨床資料,包括年齡、性別、身高、體重、Gln治療情況,結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生情況和住院時(shí)間。感染性并發(fā)癥采用美國(guó)胸科醫(yī)師及重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn),指在人體內(nèi)原本無菌的組織中出現(xiàn)了病原體并經(jīng)病原體培養(yǎng)結(jié)果證實(shí),且有與感染相應(yīng)的臨床癥狀體征、影像學(xué)或血液學(xué)方面的依據(jù),包括切口感染、肺部感染、泌尿系感染、膿毒癥等。本研究計(jì)劃獲得了廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(注冊(cè)號(hào)：20090058),并征得病人知情同意。5.統(tǒng)計(jì)方法統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0版統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料(如年齡、BMI、住院天數(shù)等)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,計(jì)數(shù)資料(性別、感染性并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)不良等)用百分?jǐn)?shù)(%)表示。兩組計(jì)量資料均值比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)(如性別構(gòu)成比、感染性并發(fā)癥發(fā)生率的比較),感染性并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的分析采用二分類logistic回歸分析。P0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三、結(jié)果Gln組、非Gln組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.6%、9.1%,P0.05；住院天數(shù)分別為(11.28±7.77)d、(12.03±9.02)d,P0.05。Gln治療能顯著降低惡性疾病、膽道梗阻病人的并發(fā)癥發(fā)生率(P0.05),對(duì)良性疾病病人、非膽道梗阻病人的住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著差異(P0.05)。NRS評(píng)分≥5分的病人,Gln組(130例)和非Gln組(47例)病人的并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.07%、12.77%,住院時(shí)間分別為(11.21±7.15)d、(12.73±1.26)d,均P0.05。多因素logistic回歸分析提示,Gln治療是感染性并發(fā)癥的保護(hù)因素,而NRS評(píng)分≥5分、術(shù)前GGT升高、術(shù)前前白蛋白降低是危險(xiǎn)因素,其OR值分別為0.76、1.19、1.25、1.39,均P0.05。四、結(jié)論Gln治療能顯著降低存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)肝膽外科手術(shù)病人的感染性并發(fā)癥發(fā)生率。Gln治療能顯著降低惡性疾病、膽道梗阻病人的感染性并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于NRS評(píng)分≥5分的病人,Gln尚可縮短住院時(shí)間,更能從Gln治療中獲益。第二部分不同營(yíng)養(yǎng)支持方案對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)肝膽手術(shù)患者臨床結(jié)局的影響一、目的觀察肝膽外科患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率,探討不同營(yíng)養(yǎng)支持治療方案對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人臨床結(jié)局的影響。二、資料與方法1.納入排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：以2011年1月至2014年12月期間在廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院住院治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肝膽外科病人為研究對(duì)象。①病種：包括肝癌、膽管癌、膽囊癌、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝血管瘤、肝囊腫、門靜脈高壓癥病人；②入院后順利實(shí)施手術(shù)治療者；③能完成身高、體重測(cè)量者；④住院時(shí)間≥5天者；⑤進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查確認(rèn)NRS 2002評(píng)分≥3分者；⑥術(shù)前肝功能Child-Pughn A-B級(jí)者；⑦出院標(biāo)準(zhǔn)一致：病人無疼痛,傷口愈合,肝功能恢復(fù)正常,能正常飲食、下床活動(dòng)。以上條件要求同時(shí)存在。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦及哺乳期婦女；②存在嚴(yán)重腹腔積液影響實(shí)際體重測(cè)量者；③入院后48h內(nèi)未完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查者；④肝功能Child-PughnC級(jí)者；⑤發(fā)生術(shù)中或術(shù)后大出血(≥800ml)、術(shù)后膽瘺、傷口裂開等手術(shù)并發(fā)癥者。⑥終末期惡性腫瘤病人。有其中一項(xiàng)即排除在外。2.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查根據(jù)NRS 2002評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究的病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。NRS 2002內(nèi)容包括三方面：①營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分(0-3分)； ②疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(0-3分)；③年齡評(píng)分：在以上評(píng)分基礎(chǔ)上年齡≥70歲者加1分；總評(píng)分為0-7分。根據(jù)Kondrup教授等的研究及歐洲營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南,NRS評(píng)分3分為沒有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),NRS評(píng)分≥3分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。將體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.5定義為營(yíng)養(yǎng)不良,24.0≤BMI28.0為超重,BMI≥28.0為肥胖。3.營(yíng)養(yǎng)支持方案方案①：從靜脈輸入包括氨基酸、葡萄糖和脂肪乳在內(nèi)的人工營(yíng)養(yǎng)素,即腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition,PN);或通過口服、鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)皮的胃腸造瘺管通道給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN) 。PN或EN的非蛋白熱卡占15-30kcal/kg/day,且氨基酸0.8-1.6g/kg/day,持續(xù)≥5d。方案②：符合上述PN或EN能量及蛋白質(zhì)入量標(biāo)準(zhǔn),但應(yīng)用時(shí)間僅為2-4d；或不符合(低于或高于)上述PN或EN能量及蛋白質(zhì)入量范圍,但應(yīng)用時(shí)間≥2d。方案③：?jiǎn)斡冒被峄蛑救椋换驙I(yíng)養(yǎng)支持僅使用1天。使用的脂肪乳為結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液(C6-24)20%(250ml：50g華瑞制藥公司),氨基酸為復(fù)方氨基酸注射液18AA-V(250ml山東魯抗辰欣藥業(yè))。方案④：只補(bǔ)充葡萄糖和生理鹽水,未使用氨基酸及脂肪乳。四組病人腸功能恢復(fù)后即開始經(jīng)口進(jìn)食。4.病例分組及資料收集將NRS 2002評(píng)分≥3分的病人,按照四種不同營(yíng)養(yǎng)支持方案分成①、②、③、④組,再分別根據(jù)疾病性質(zhì)按良惡性分成兩個(gè)亞組,根據(jù)是否膽道梗阻分成兩個(gè)亞組,根據(jù)NRS評(píng)分程度按3分-≤NRS5分和5分≤NRS≤7分分成兩個(gè)亞組。建立Epidata數(shù)據(jù)庫(kù),應(yīng)用數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)進(jìn)行資料收集和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。記錄每例病人的臨床資料,包括年齡、性別、身高、體重、營(yíng)養(yǎng)支持治療情況,臨床結(jié)局指標(biāo)：感染性并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間(d)、住院費(fèi)用。5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0版統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料(如年齡、BMI、住院天數(shù)等)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,計(jì)數(shù)資料(性別、感染性并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)不良等)用百分?jǐn)?shù)(%)表示。兩組計(jì)量資料均值比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)(如性別構(gòu)成比、感染性并發(fā)癥發(fā)生率的比較),感染性并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的分析采用二分類logistic回歸分析。P0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三、結(jié)果2011——2014年連續(xù)篩查肝膽外科病房中順利進(jìn)行手術(shù)治療的936例患者,共402例存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),納入隊(duì)列研究,隊(duì)列①、②、③、④各占90例(22.39%)、106例(26.37%)、100例(24.88%)、106例(26.37%)。402例有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人中,共有23例發(fā)生感染性并發(fā)癥,其中良、惡性疾病病人總的感染并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.93%(14/284)、7.63%(9/118),平均住院時(shí)間分別為(12.39±4.70)d、(12.53±6.37)d,(均P0.05)；非膽道梗阻、膽道梗阻病人總的感染并發(fā)癥發(fā)生率為4.04%(12/297)、10.48%(11/105)(P0.05),平均住院時(shí)間分別為(12.36±5.90)d、(12.76±3.74)d(P0.05)。①、②、③、④組病人的感染性并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.4%(4/90)、2.8%(3/106)、6%(6/100)、9.4%(10/106),四組患者的住院時(shí)間分別為(11.27±7.25)d、(10.76±6.48)d、(11.97±8.77)d、(12.26±10.04)d,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；四組患者住院費(fèi)用分別為(53170.60±23470.50)元、(39853.09±22713.07)元、(22933.51±13542.79)元、(24216.98±15930.63)元,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。進(jìn)-步將良惡性疾病病人、是否膽道梗阻病人分亞組分析,結(jié)果顯示治療方案不同的四組中,其良性疾病病人、非膽道梗阻病人的住院時(shí)間、感染性并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著差異(P0.05),而惡性疾病、膽道梗阻病人的感染性并發(fā)癥發(fā)生率在方案①組最低,顯著低于其他組(P0.05)。NRS評(píng)分≥5分的患者中,接受營(yíng)養(yǎng)支持方案①、②、③、④患者的感染性并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.3%(2/47)、2.0%(1/51)、5.4%(2/37)、16.7%(7/42)(P0.05)。對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者感染性并發(fā)癥發(fā)生率的多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,無營(yíng)養(yǎng)支持、NRS評(píng)分≥5分、術(shù)前GGT升高、術(shù)前前白蛋白降低是危險(xiǎn)因素,其OR值分別為1.13、1.19、1.25、1.39,均P0.05。四、結(jié)論對(duì)于NRS≥3分的肝膽外科病人,應(yīng)注重給予營(yíng)養(yǎng)支持治療,以降低術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)病人康復(fù)。特別是對(duì)于NRS≥5分的病人,更應(yīng)注意給予適宜的營(yíng)養(yǎng)支持,以提高病人的免疫功能和機(jī)體抗病耐力,降低術(shù)后感染性并發(fā)癥等不良結(jié)局的發(fā)生。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R657.3;R459.3

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本文編號(hào)：1387387