居民健康檔案是對居民健康管理過程的規范、科學記錄，是基層衛生醫療服務中不可缺少的一項工作，已納入國家基本公共衛生服務規范。居民健康檔案中重要部分接診記錄通常采取SOAP形式， 目前尚無統一標準， 常參照專科的住院病歷、門診病歷書寫。由于全科醫療的服務模式與以疾病為中心的�？漆t療服務模式不同[21， 因此，全科醫療中SOAP的書寫方式和內容應不同于�？撇v，現將存在的問題及對策總結如下：

　　1 主觀資料(subjective data)健康檔案中的主觀資料是指由居民提供的主訴、現病史、既往史、家族史和健康行為等。主觀資料部分類似專科病歷中的主訴、現病史、既往史、個人史和家族史，但兩者的側重點、寫法仍有不同， 目前，主觀資料中存在的問題、相應對策如下：

　　1．1 人為分割疾病�？撇v中主訴、現病史通常記錄患者此次就診的疾病，其他的疾病寫在既往史中。如患者此次因高血壓就診，則糖尿病、腦卒中等病史記錄至既往史全科醫療是以人為中心的照顧，應將患者作為整體一個人來對待， 而不是人為將患者劃分為各個疾病， 因此，SOAP中應將患者存在的常見慢性疾病均記錄主訴、現病史中，主訴可寫成問題一：高血壓． 問題二：糖尿病， 問題三：腦卒中：現病史根據問題一、二、三等分別描述。由于社區患者常合并多種慢性非傳染性疾病，可將國家基本公共衛生服務規范中的高血壓、糖尿病寫在現病史中，其他疾病根據各中心情況而定。

　　1．2 現病史忽視連續性管理�？撇v中患者常因某個癥狀就診，最主要的目的是明確診斷， 問診主要以癥狀為中心展開， 如一名高血壓患者近期出現頭暈、胸悶和憋氣癥狀，除了解患者高血壓一般情況外，更多的是明確患者此次癥狀可能的病因：有無腦供血不足、腦卒中、心肌梗死和心力衰竭等，因此，要詳細詢問相關癥狀，以做出診斷及鑒別診斷。全科醫療中更多的是管理疾病而不是診斷疾病，多為診斷明確、病情穩定和維持治療患者， 重點應詳細詢問患者連續性管理過程。如血壓增高5年患者． 首先簡單了解5年前診斷高血壓的經過：患者5年前因頭暈癥狀，就診某醫院， 多次測血壓為170／100mmHg (1mmHg=0．133 kPa)，診為高血壓。重點了解疾病5年間的管理情況：

　　患者治療情況、血壓控制情況；是否出現癥狀、相應的檢查及是否住院治療；是否出現靶器官損害； 目前病情、生活、心理和體力活動狀態等， 目前是否存在危急情況及是否合并有繼發性高血壓等。

　　對于此次有癥狀患者． 除詢問與癥狀相關的診斷和鑒別診斷內容，仍需詳細詢問管理過程，對于診斷困難者建議轉診上級醫院。

　　1.3 健康行為描述簡單主觀資料中健康行為類似�？撇v中的個人史，�？撇v個人史描述通常較簡單，如患者無吸煙、飲酒史。而對健康行為的關注不僅是全科醫療的重點，而且應涵蓋相關的所有方面：既要詳細詢問患者的運動量、運動方式、食鹽、油量和熱量攝入等，還要詢問患者對疾病了解程度、心理問題、家庭資源和社區資源等。如：對于糖尿病患者，僅記錄主食250～300g／d遠遠是不夠的，要詳細計算患者每天大致的熱量攝入量；對于一名行支架術后的心肌梗死患者，可描述如下：吸煙史40年，發病前每日30—4O支．支架術后逐漸減少為每日1020支。平素缺乏運動，生活不規律，發病前經常打麻將至深夜，而后常于深夜進食速凍食品， 支架術后停止打麻將，現每天運動6O分鐘， 以散步為主，每次運動無明顯出汗、胸悶和憋氣等現象。患者對冠心病相關知識了解較少，現常莫名其妙煩躁，睡眠較差，夜間常驚醒。家庭經濟條件一般，夫妻關系和睦。

　　2 客觀資料(objective data)客觀資料是指用各種方法獲得的真實資料，包括體格檢查、實驗室檢查和心理行為測量等�？陀^資料部分類似�？撇v中的體格檢查、輔助檢查．這部分與�？撇v差別不大，但需注意一些細節。隨診病歷中客觀資料部分應重點描述與疾病相關的體征，如高血壓患者除描述血壓、體重外，需描述有無繼發性高血壓(雙上肢血壓、頸動脈、鎖骨動脈和腎動脈血管雜音)， 有無心衰癥狀(呼吸、體位、頸靜脈、雙肺呼吸音和雙下肢水腫)，有無其他靶器官損害(心臟大小、抬舉樣搏動、眼底改變和四肢肌力等)。記錄實驗室檢查時應標明檢查的日期， 以便確定下次檢查時間。根據患者情況完善相應的心理行為測量等。

　　3 評價(assessment)評價包括診斷、鑒別診斷、目前存在的健康問題、健康問題輕重程度及預后等。評價部分類似�？撇v中的診斷和鑒別診斷，但它不單是以疾病為中心的診斷，還包括生理問題、心理問題和社會問題等，是接診記錄中最重要也是最難的部分。目前，評價中存在的問題、相應對策如下：

　　3．1 診斷依據空中樓閣目前，有些評價中診斷、鑒別診斷在前面的主觀資料和客觀資料找不到依據。正確的做法：如高血壓2級(高危)，依據是患者最高J缸壓為l7O／100 mmHg，患者合并吸煙、肥胖和年齡>55歲三個危險因素。再如鑒別診斷中排除原發性醛固酮增多癥，依據：患者一級親屬中無原醛癥家族史，不存在難治性高血壓。

　　不伴有持續性或利尿劑引起的低血鉀、雙下肢無力等癥狀。而這些重要的陽性和陰性癥狀、體征均應在主觀資料和客觀資料中描述。

　　3．2 鑒別診斷形式化目前，評價中鑒別診斷不考慮患者實際情況， 盲目、形式化地進行鑒別診斷。如對于診斷明確、血壓控制良好、無其他不適和查體無異常的高血壓患者．可以排除繼發性高血壓的可能．但很多醫生鑒別診斷中形式化地鑒別原醛癥、慢性腎病和腎動脈狹窄等疾病。基層社區衛生服務機構以診斷明確、穩定期疾病為主，鑒別診斷部分可寫成“診斷明確，無需鑒別”。

　　3．3 未綜合評價全科醫療是“以人為中心” 的照顧．故對患者不僅是疾病的評價，還有生理問題、心理問題和社會問題等的評價。

　　這些評價是基于前面的主觀資料、客觀資料做出的，包括目前患者的疾病狀態。

　　是否存在危險因素， 有無靶器官損害，患者對疾病了解程度、遵醫行為、家庭和社會支持度等。如前面提到的支架患者，可評估如下：(1)目前患者冠心病病情控制穩定，遵醫的依從性好。(2)患者存在不良的生活方式：如食鹽量、食油量過多，吸煙、缺乏運動。體重超標。

　　(3)患者經濟狀況一般，擔心再次行PCI術及猝死風險， 對冠心病產生了畏懼、焦慮和緊張的心理，且停止打麻將后．無太多娛樂活動，心理測試為輕度抑郁癥。(4)對冠心病知識了解較少。(5)目前可堅持運動治療。

　　4 處理計劃(plan)處理計劃類似專科病歷中診療計劃。

　　但全科醫療應體現以個人為中心、預防為導向和生物一心理一社會醫學模式的全方位考慮，故處理計劃不僅限于藥物處方，還包括診療計劃、治療策略(包括用藥和治療方式)、患者教育、是否需要會診和轉診等。根據處理計劃中存在的問題制定相應對策如下：

　　4．1 診療計劃過于形式化目前，診療計劃常是千篇一律的患者需要行心電圖、生化指標和頸動脈超聲等檢查，而不是根據患者實際情況做出相應、具體的診療計劃：如2個月后復查血脂，半年后查心電圖等。

　　4．2 缺乏個性化治療方案根據患者的評估做出個性化治療方案，如上述患者， 除藥物治療、診療計劃外，治療方案如下：(1)建議納入冠心病社區管理，定期隨訪及復查。(2)患者空腹血糖為6．23 mmol／L，建議進一步行葡萄糖耐量試驗。(3)繼續目前服藥治療，因為服用氯比格雷和阿司匹林。注意有無胃腸道反應及出血征象，可定期復查血色素及便常規等； 服用辛伐他汀注意有無肌痛等癥狀，筆耕文化推薦期刊，定期復查血脂，根據指南將低密度脂蛋白膽固醇降至2．05mmol／L以下，定期復查肝功能和肌酸、肌酶等； 服用美托洛爾注意心率情況。

　　(4)向患者交代生活方式與冠心病的關系：建議患者戒煙；對患者進行減輕體重教育， 發放減輕體重教育材料并指導患者，實施減重計劃；逐漸調整飲食結構， 高血壓患者每日攝鹽量控制在6 g以下， 肉類每日50～100g， 食油量在2O～25 g，適當增加蔬菜、水果食人量。

　　(5)患者已習慣打麻將至深夜，一旦停止則出現煩躁癥狀， 向患者交代此項活動對冠心病的危害， 與患者及家屬探討其他娛樂活動，并請家屬協助治療。(6)目前患者對冠心病產生恐懼。應首先幫助患者及其家屬認識冠心病的基本知識。

　　進一步向患者解釋，此次僅是一分支血管出現病變并已處理，如果積極控制危險因素、定期隨診，危險度是很低的，進而打消患者的顧慮。必要時適當給予患者調節神經藥物。(7)向患者講授運動治療對冠心病的益處，鼓勵患者繼續堅持散步，但建議患者適當加大運動量。

　　以運動中微出汗、無明顯胸悶等癥狀為宜。(8)建議患者參加冠心病健康小屋活動，加強與其他冠心病患者間的溝通．增強對冠心病相關知識的了解。

　　目前，基層衛生服務機構中普遍存在“死檔案”現象，除一些因素外，缺乏有特色、有價值的健康檔案也是很重要的原因之一。全科醫生應通過日積月累，建立真正有價值的檔案，找出社區居民健康狀況中存在的問題，有針對性地開展診斷、治療和預防等工作。如果健康管理從建立個人健康檔案開始．通過個性化的記錄， 幫助社區居民建立新的健康觀念，使社區醫務人員真正成為社區健康知識的傳播人。實現開展社區衛生服務的最終目的 。