【摘要】 “肺與大腸相表里”理論是中醫藏象學說的重要內容之一,千百年來一直有效地指導著中醫臨床實踐。本研究從古代兒科文獻入手,探討“肺與大腸相表里”理論在兒科中的應用。依據古代兒科文獻資料所展示的各時期該理論發展的特點,可分四個時段。其一,“肺與大腸相表里”理論的形成,這一時期在唐及五代之前。中醫藏象學說最早自成體系的記載見于《黃帝內經素問》(以下簡稱《素問》)。雖然《素問》中尚無直接論述五臟與六腑之間兩兩對應關系的文字,但在《素問·金匱真言篇第四》中已經提到了五臟六腑具有逆從、陰陽、表里、雌雄關系；《素問·五藏生成篇第十》中的“五決”診法則明確指出屬于肺的疾病(咳嗽上氣)歸咎于手陽明、太陰經脈。這就明確了肺與大腸之間可通過經絡相聯系,而無須借助社會結構的隱喻或五行模式的推導。在《靈樞》中出現了系統的臟腑相合論述,其中“肺合大腸”凡兩見。這種相合關系的產生,據當代學者及本文的考證,都與經絡學說有關,且在針刺實踐中,已經出現了胸中屬于肺之病采用刺手陽明絡的方法。現存隋唐醫學文獻中,逐漸將在《素問》、《靈樞》中零散的肺合大腸、手太陰與手陽明為表里的表述摘引出來,作為五臟六腑病證前的重要理論之一其中《諸病源候論》中歸納為肺“與大腸合。大腸為府,主表；肺為藏,主里”。為后世“肺與大腸相表里”的歸納奠定了基礎。《千金要方》則將肺與大腸結合起來論虛實,記載了“肺與大腸俱實”、“肺與大腸俱不足”的病證及相應的藥療方。同時《素問》肺咳日久移于大腸的病證傳變途徑也被納入了五臟六腑病證系統。《外臺秘要方》轉引的《刪繁方》治療大腸實熱、虛寒的方劑表明,藥療法中已經開始出現肺、腸同治的實例。其二,“肺與大腸相表里”理論在兒科中的最初應用,這一時期為宋金元時期。“肺與大腸相表里”理論開始在中醫兒科中的得到應用。宋代其中兩部官修的大型醫方書(《太平圣惠方》與《圣濟總錄》)中,有若干關于肺與大腸關系的重要內容,二書的記載表明,肺合大腸的理論不僅用來解釋某些疾病的病因,同時也越來越多地用于臨床治療,出現了肺病治腸,腸病治肺,或肺腸同治的藥療法。《圣濟總錄》中還第一次出現了“肺與大腸為表里”的提法,并用來解釋血痔的成因。這意味著“肺與大腸相表里”理論在宋代已經最終形成。隨著“肺與大腸為表里”理論的廣泛運用,宋代兒科著作中也開始采用這一理論。南宋《小兒衛生總微論方》再次出現了“肺與大腸為表里”的提法,并用來解釋小兒變蒸說中。在這一理論的指導下,這一時期的兒科學在臨證中可以不受病位的限制,深入探求臟腑相關的病因,辨證用藥,為兒科藥療提供了臨床依據。其三,“肺與大腸相表里”理論診治兒科病種的擴展與理論探討,該時段主要是明代。明代兒科醫書中與“肺與大腸相表里”理論相關的內容較多。這一時期眾多醫家較多運用“肺與大腸相表里”理論,對多種疾病(如肺熱、脫肛、赤白痢、便血、麻疹、疳癥等)的見證、病機等予以解說。“肺與大腸相表里”(王肯堂)一語在明代幾乎取代了宋代出現的“肺與大腸為表里”,被后世學術界廣為運用。明代“肺與大腸相表里”理論在兒科學中應用最多的是指導臨床用藥,其涉及的病種主要為雜病,以屬于大腸腑證者(便血、脫肛、痢疾、泄瀉、大便不通等)居多,也有屬于肺疾(馬脾風,咳嗽等證)或肺腸同病者。明代兒科疾病診治中,運用“肺與大腸相表里”理論辨析所治疾病的病位、病因、病機,為選擇先從肺治或先從腸治,或肺腸同治提供依據。此外,明代還開始總結某些具有肺腸兼顧藥性的藥物,以便臨床選用。其四,“肺與大腸相表里”理論診治兒科諸病的深化與醫案分析,該時段主要是清代。清代是中醫兒科應用和發揮“肺與大腸相表里”理論最多的一個時期。這一時期疫病流行頻繁,危害小兒的疾病甚多,因而促使“肺與大腸相表里”理論更多地應用于兒科疾病診治。鑒于兒科理論有“痘出于五臟,疹由于六腑”、“麻乃大腸主之”等說法,且麻疹多犯肺,因此清代“肺與大腸相表里”理論最多見用于麻疹診治。此外,清代兒科應用“肺與大腸相表里”理論治療雜病的記載較明代大為增多,但所治的疾病種類仍多局限于屬大腸腑證的下部疾患(如脫肛、痢疾、大便不通、便血等),屬于肺疾(咳嗽、肺熱喘渴等)者甚少。這從一個側面提示,小兒疾病運用“肺與大腸相表里”理論的病種主要與大腸腑有關。大腸可以發揮驅邪外出的通道作用,因此,“除肺熱而不引大腸”,就容易導致“閉門殺賊”之弊。研究提示,“肺與大腸為表里”一語,其在《靈樞》的最早表述法是“肺合大腸”。這種“合”可以體會為配合、對應,也可以理解為兩者有一定的絡合關系,兩者之間還有著以經脈為媒介的聯絡通道。“肺與大腸相表里”的“表里”,是引進經絡學說陰陽經相表里的說法。在該理論運用的實例中,肺合大腸最多見是功能、氣機的上下交流。在生理上二者互相配合,即肺氣肅降正常,有助于大腸的傳導,大腸傳導功能正常,有助于肺氣肅降順暢而呼吸勻調。病理上互相影響,若肺氣失于肅降,津液不能下達,或肺氣虛弱,推動無力,可見大便困難或秘結。若大腸實熱便秘,腑氣不通,可影響肺氣肅降而咳喘胸滿。但是從廣義上講,肺與大腸相表里已經延伸擴展到了肺系與大腸系。肺系：皮毛、咽喉、胸、鼻；大腸系：大腸、肛門。肺與大腸在生理密切聯系,功能上相互協調。肺腸之間病理上的相互影響主要表現在肺病及腸與腸病及肺以下兩方面。通過研究,本文得出以下結論：(1)“肺與大腸相表里”理論逐漸形成于唐及五代以前。其前身臟腑相合理論見于《素問》、《靈樞》有關針刺經脈的篇章,是藏象學說與經絡學說滲透交融的產物。其中“肺合大腸”兩見于《靈樞》,并已運用于診斷與針刺療法。隋唐時期藥療法中已經出現肺、腸同治的實例。(2)“肺與大腸相表里”理論在宋金元時期應用于脈診、藥療,并開始運用兒科學中。《圣濟總錄》首次出現“肺與大腸為表里”的提法,并用此解釋血痔成因。宋金元兒科學開始深入探求臟腑相關的病因,辨證用藥,為兒科藥療提供了臨床依據。(3)明代眾多醫家嘗試運用“肺與大腸相表里”理論,對多種疾病(如肺熱、脫肛、赤白痢、便血、麻疹、疳癥等)的病證、病機等予以解說。“肺與大腸相表里”(王肯堂)一語逐漸被后世醫學界廣為運用。該理論在明代兒科學中有效地指導雜病臨床用藥,其適用范圍比宋金元要廣泛得多。(4)清代是肺腸相關理論在兒科中應用發展的鼎盛時期。其主要表現是越來越多地運用該理論診治小兒疾病種。“肺與大腸相表里”理論,使大腸成為驅邪外出的通道,避免出現“閉門殺賊”之弊。本文基于系統梳理分析古代兒科文獻,全面探討了“肺與大腸相表里”理論的形成過程,及該理論應用于古代兒科的范圍與特點。進而系統梳理了該理論在古代藥療及兒科中的應用與發展,其中包括脈診分部、解釋小兒變蒸階段,以及在兒科麻疹及以大腸腑為主的雜病診治中的運用,并分析其中相關的理論闡述。該理論是兒科病證“外感重肺腸”的一個方面,對總結兒科病證從肺、大腸論治的規律有所裨益。 

前言

中醫藏象學說包括五臟六腑以及臟腑之間的相應關系，以及臟腑與外界環境、體表孔窮與通道，乃至各種體液等許多方面，內容極為豐富。臟腑兩兩之間的表里關系是其中很重要的部分，肺與大腸相表里理論即是其中的內容之一。千百年來，這一理論一直有效地指導著中醫學的理論發展和臨床實踐。歷史上肺與大腸相表里理論的研究與應用也在與時俱進，不斷發展。現代對該理論的內涵有了越來越全面和深入的認識。筆者經初步統計發現，現代學者研究肺與大腸相表里理論，有的從動物模型實驗的領域研究，有的從現代機理領域研究，有的從臨床驗案方面研究，有的從某一具體病證的分析展開研究，有的從藥物藥性分析角度研究，都取得了很大的成績，促進了肺與大腸相表里理論的應用和發展。但是，通過文獻綜述，可以發現目前還很缺乏對肺與大腸相表里臟腑相關理論的應用基礎研究，尤其是對古代浩瀚的中醫文獻還沒有進行細致、系統的整理與分析。因此對中醫藏象學說中肺與大腸相表里一說產生的時間尚不明了，對其演變過程尚無清晰的描述。尤其是該理論雖在古代臨床被廣泛應用，但眾多的應用文獻記載卻從來沒有系統地予以匯集與整理。因此很有必要從不同臨床學科的去對此理論的應用基礎進行研究。本論文將在系統的文獻分析基礎上，從兒科學的特點和規律出發，對肺與大腸相表里理論在兒科中的應用與發展進行深入全面系統的研究。
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綜述一肺與大腸相表里理論現代研究概況

1.1肺與大腸相表里理論實驗研究概況
陳以國等對相為表里的兩穴間進行單力或雙力試驗，同時進行推體相關性研究，發現肺俞與大腸俞在單力測試及雙力測試中，都明顯地區別于與其它推間盤的關系，而具有等效性、應力分布均衡性和完全的直線回歸關系。表明相為表里兩穴在椎體力學方面存在的內在特殊聯系性，從客觀上證明了針灸學中的穴位表里相關理論的科學性。嚴興科等運用離體肌條反應技術研究針刺后哮喘大鼠肺與大腸在體外的反應關系，發現正常大鼠肺勻漿對其離體大腸肌條的收縮作用強于心勻漿的作用哮喘病理時肺勾漿對離體大腸肌條的作用有顯著性差異大腸勻漿對氣管肌條的影響無顯著性差異，但表現為收縮趨勢哮喘針刺后肺勾萊對哮喘大鼠離體大腸肌條的作用強度和模型組相比明顯降低，有顯著性差異；大腸勾紫對離體氣管肌條的收縮趨勢影響不明顯。

1.2肺與大腸相表里理論臨床應用研究概況
吳成雁用肅肺通下法治療開胸術后并發癥，在活血化瘀、清熱解毒治肺的同時注重通里攻下，使肺部實熱從大便通泄而下，從而改善大腸功能及肺部氣血瘀滯的癥狀。張元兵根據肺與大腸相表里理論和痰瘀伏肺、氣道壅塞學術思想釆用滌痰行瘀、利氣除壅、通腑平喘法治療例慢性阻塞性肺疾病急性發作期患者，有效率。他還指出，在急性發作期，只要有痰瘀壅塞氣道之肺實證的證候表現，不論是單純的實證或是虛實夾雜證臨床可遵張子和所言治病理當攻邪邪去而元氣自復，當通即通以盡快解除壅塞之危候不宜過分強調脈癥一致以免錯過治療時機。若不與芒硝同用，決不會出現瀉下無度和下多傷陰之虞。

第三部分兒科文獻中應用肺腸相關理論的典型醫案分析........74
1肺病及腸...............74
2腸病及肺...........83
3肺腸同病.......84
第四部分討論與分析.........89
1肺與大腸相表里理論的形成與內涵........89
2兒科文獻中肺與大腸相表里理論記載的基本情況............94
3兒科文獻中記載的肺腸相關疾病證型分析..........96
第五部分結論............101

第四部分討論與分析

1肺與大腸相表里理論的形成與內涵
前已述及，肺與大腸為表里一語，其在《靈樞》的最早表述法是肺合大腸。這種合，，可以體會為配合、對應，也可以理解為兩者有一定的絡合關系。《靈樞經脈》記載：肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺；大腸手陽明之脈，絡肺下膈，屬大腸。因此肺與大腸之間還有著以經脈為媒介的聯絡通道。肺與大腸相表里的表里，最多見是功能、氣機的上下交流。從臟腑功能角度來看，肺主氣，主治節，外合皮毛，主要表現為與周圍氣及其他環境因素等無形物的交換和溝通；大腸主液，主傳導，，其功能主要表現為向下的運動趨勢，表現為有形物的傳導和輸送。綜合古代醫藥文獻中肺與大腸為表里在診治中的實際意義，結合針灸臨床，可以從以下三個方面來解讀肺與大腸相表里的相關內涵。

2兒科文獻中肺與大腸相表里理論記載的基本情況
可以看出，直接以肺與大腸相表里為名的理論記載和應用在唐代以前兒科文獻中基本沒有。宋元時期該理論開始有零星記載，到明清時期肺與大腸相表里理論的應用越來越多，越來越深入。究其原因，漢代以前的典籍中，對中醫兒科的記載不多，疾病種類稀少，以小兒雜病為主，如咳、喘、瀉、痢等，兒科的特殊內容還未充分顯現出來，對于肺與大腸相表里理論在兒科中的應用的記載基本沒有。此期人們尚未充分認識到兒科疾病的特殊性，而是籠統的把小兒所患疾病統歸到兒科中加以論述。從隋唐到元時期，是中醫兒科學的真正形成時期。人們逐漸發現小兒有很多疾病是成人所不發生或很少發生的，把兒科關注重心放在了兒科特殊病種方面。這一時期有少數醫家將肺與大腸相表里理論應用于兒科。明清時期，是中醫兒科的發展時期，兒科名醫輩出，兒科名著、專著集中，對兒科疾病的記載也曰趨豐富，并且出現了專病集中的傾向。明清對麻、痘、驚、疳的論述已有100余部著作，兒科的特殊病種已突現出來。這一時期對肺與大腸相表里理論的應用和發揮非常多，相關記載和引用也就相應很多。
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第五部分結論

肺與大腸相表里理論奠基于《黃帝內經》，逐漸完善于唐及五代其理論奠基之初為臟腑相合，且僅見于《素問》、《靈樞》有關針刺經脈的篇章，是藏象學說與經絡學說初步交叉的產物。其中肺合大腸兩次見于《靈樞》，并已運用于診斷與針刺療法。隋唐醫學文獻萃取《內經》臟腑表里說，為肺與大腸相表里的理論體系的完善奠定了基礎。此時內服湯劑中已經出現肺腸同治的實例。北宋初《太平圣惠方》記載的右手寸口可診肺與大腸，擴大了肺合大腸理論的適用范圍。同時，肺病治腸，腸病治肺，或肺腸同治的藥療法已見于北宋方書。《圣濟總錄》首次出現肺與大腸為表里的提法，并用此解釋血痔成因。南宋《小兒衛生總微論方》又用肺與大腸為表里解釋小兒變蒸說。在肺與大腸為表里理論指導下，宋金元時期診治兒科病證開始深入探求臟腑相關的病因，辨證用藥，為兒科病證的藥療提供了臨床依據。明代眾多醫家嘗試運用肺與大腸相表里理論，對多種疾病（如肺熱、脫肛、赤白痢、便血、麻疹、疳癥等）的見癥、病機等予以解說。肺與大腸相表里（王肯堂）一語逐漸被后世醫學界廣為運用。明代該理論在兒科病證中有效地指導臨床用藥，其適用范圍比宋金元要廣泛得多。這些疾患以屬于大腸腑證者居多，也有屬于肺疾或肺腸同病者。運用肺與大腸相表里理論辨析所治疾病的病位、病因、病機，可為選擇先從肺治或先從腸治，或肺腸同治提供依據。此外，明代還開始總結某些具有肺腸兼顧藥性的藥物，以便臨床選用。
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本文編號：11751