研究背景:子宮內膜癌(EC)是最常見的婦科惡性腫瘤之一,子宮內膜不典型增生(AH)被認為是子宮內膜癌的癌前病變,這兩種疾病的高發人群為圍絕經期的婦女。近年來,隨著生活方式的改變,肥胖人群的增加及生育年齡的推遲,子宮內膜癌和子宮內膜不典型增生在年輕女性中的發病率不斷增高。據報道,子宮內膜癌在40歲以下婦女中的發病率占所有子宮內膜癌患者的2.1-14.4%。以全子宮及雙側輸卵管卵巢切除為基礎的全面分期手術依然是子宮內膜癌和子宮內膜不典型增生的標準治療方案,這對于早期未生育患者來說意味著將永久性的喪失生育功能。近年來,年輕未生育患者保留生育功能的治療受到越來越多的關注。目前應用最普遍的治療方法為口服高效孕激素,其中又數醋酸甲羥孕酮及甲地孕酮應用最廣泛,其主要作用通過抑制子宮內膜的雌激素受體,從而抑制子宮內膜細胞分裂,促進細胞凋亡,加速向分泌期的轉化。其次,含孕激素的宮內節育器(如曼月樂LNG-IUS)以及宮腔鏡下病變切除術聯合其他方式(包括口服及宮內孕激素)的使用被證明是安全有效的治療方法。曼月樂直接作用于子宮內膜的孕激素受體,使得子宮內膜局部的孕激素水平明顯高于其他治療方法,部分研究結果表明曼月樂的治療效果要好于單純口服孕激素。然而,以往的報道大多局限于小樣本的研究和meta分析,而且關注治療方法之間比較的研究更是少之又少。研究目的:回顧性分析山東大學齊魯醫院住院行宮腔鏡評估的早期子宮內膜癌及子宮內膜不典型增生患者病例資料,探討早期子宮內膜癌及子宮內膜不典型增生保留生育功能治療的安全性及有效性。利用Meta分析比較單純口服孕激素,宮內放置曼月樂及宮腔鏡手術聯合其他方法在早期子宮內膜癌及子宮內膜不典型增生保留生育功能中緩解率、復發率及生育率的異同,尋找更有效的保守治療方案。資料與方法:復習山東大學齊魯醫院于2008年1月1日至2017年12月31日因“早期子宮內膜癌”或“子宮內膜不典型增生”收入院并行宮腔鏡內膜評估患者的病例資料,統計分析治療方案、緩解率、復發率、生育率及分期手術患者的常規病理信息。利用計算機檢索工具,以“早期子宮內膜癌”“子宮內膜不典型增生”“保留生育功能”及其同義詞為關鍵詞,最大限度的搜索自1950年1月至2016年12月發表于Medline,the Cochrane Library以及Embase等數據庫的相關文獻,根據納入及排除標準對收集文獻進行嚴格篩選,排除不符合標準及低質量文獻;提取各納入文獻中接受保留生育功能治療,隨訪期間緩解、復發及完成生育的病例數,并計算各自的緩解率、復發率及生育率,利用Rev Man5.3軟件,“meta”及“meta for”程序進行兩組間緩解率、復發率及生育率的比較。結果:2008年1月1日至2017年12月31日期間共有47例病理確診為早期子宮內膜癌或子宮內膜不典型增生的年輕未生育或渴望再生育患者于山東大學齊魯醫院住院行宮腔鏡內膜評估,完全緩解總例數為20例(42.55%),部分緩解14例(29.78%),復發4例(18.18%),最終妊娠12例(25.53%),生育7例(14.89%),分期手術患者20例,與治療前相比緩解或持續性病變12例(60.00%),進展8例(40.00%)。符合納入標準的文獻共54篇,其中涉及單純口服孕激素、宮內放置曼月樂及宮腔鏡手術聯合其他治療者分別為42篇,9篇及6篇。單純口服孕激素治療子宮內膜不典型增生與早期子宮內膜癌相比,緩解率(88.74%vs 79.47%,P=0.0417)更高,復發率(9.20%vs 27.34%,P=0.0044)更低,但生育率(28.74%vs 32.28%,P=0.7247)上效果相仿。宮腔鏡手術聯合其他治療方法與單純口服孕激素相比,表現出高緩解率(98.06%vs 77.20%,P0.0001),低復發率(4.79%vs 32.17%,P=0.0004),生育率(52.57%vs 33.38%,P=0.0944)上差異不明顯。宮腔鏡手術聯合其他治療方法與宮內放置曼月樂在緩解率(98.06%vs 94.24%,P=0.4098)和復發率(4.79%vs 3.90%,P =0.8561)上相仿,但前者的生育率顯著高于后者(52.57%vs 18.09%,P =0.0399)。宮內放置曼月樂與單純口服孕激素相比,提高了 緩解率(94.24%vs 77.20%,P=0.0010),降低了復發率(3.90%vs 32.17%,P =0.0001),但生育率(18.09%vs 33.68%,P=0.1242)上無明顯差異。結論:1.年輕有生育要求的早期子宮內膜癌及子宮內膜不典型增生患者實行保留生育功能的治療是安全、有效的。2.宮腔鏡手術聯合其他后續治療方法可以獲得更高的緩解率、生育率及更低的復發率,可能是一種更加有效的保留生育功能的治療方法。3.完成生育后或保守治療無效,應及時行分期手術。
【學位單位】：山東大學
【學位級別】：碩士
【學位年份】：2018
【中圖分類】：R737.33
【部分圖文】：

３．?１．?１．?３主訴??．９位患者以不孕為主訴，１２例因查體發現子宮內膜增厚或內膜息肉，１９例因??異常子宮出血，７位因月經不規律，見圖１．１。??－纏—．??月經不規律?查體??異常子細血??４０％?不孕??ｌ９％??圖１．１患者主訴??３．１．１．４合并癥??６例患者合并多囊卵巢綜合征，合并糖尿病者２例，患高血壓者４例，１例患者??合并甲狀腺功能減退，見圖１．２。??６??４??２??１??多囊卵巢綜合征?糖尿病?高血壓?甲狀腺功能減退??圖＇?１．?２患者合并癥??３．１．２治療前評估??３．?１．?２．?１超聲：所有患者術前均行盆腔超聲檢查，經腹部超聲或經陰道超??聲，評估子宮內膜及卵巢情況，排除明顯惡性病變或合并卵巢腫瘤。??１８??

膜癌患者１６例。除一例患者的初始治療方案為ＧｎＲＨａ外，其余均為包括口服孕激??素在內的單藥或聯合治療方案，其中４例患者為口服孕激素聯合ＧｎＲＨａ，三例患者??為口服高效孕激素聯合二甲雙胍。見圖１．３??４２??Ｉ?＿??單純口服孕激素?孕激素聯合ＧｎＲＨａ?ＧｎＲＨａ??？?圖１．３治療情況?．??３．１．３．?１保留生育功能治療的有效性??初次治療后行內膜評估，治療３個月后有１９例患者完全緩解，完全緩解率??４０．４％，部分緩解病例數為１０例，部分緩解率為２１．?２７％。２４例患者繼續接受治療，??繼續治療過程中３例完全緩解患者出現復發，其中２例為子宮內膜癌，１例為子宮??１９??

．完全緩解，３例無反應患者達到部分緩解，２例進展．患者達到部分緩解；完全緩解??總例數為２０例（４２．５５％），部分緩解１４例（２９．７８％），復發４例（１８．?１８％）。見??表?１．３，圖１．４??２５??２０?１９?２〇??■?■?＿??—??ＣＲ?ＰＲ?ＰＤ?進展??■初次評估■二次評估??圖１．?４保留生育功能治療的有效性??隨訪期間共有１２例患者妊娠，妊娠率為３４．?２８％，其中生育７例，活產率為２０％，??（總體妊娠率為２４．?４９％，活產率為１４．?２８％）?—例患者完成生育功能后出現復發，??１例患者處于妊娠期，見圖１．５??１４??１２??１２?｜｜｜｜＾｜？??１０??８?？?７?？??４??２??ｑ????????妊娠例數?分娩例數??圖１．?５保留生育功能治療后生育情況??３．１．３．?２保留生育功能治療的安全性??山東大學齊魯醫院病例信息庫中共搜集到保留生育功能后行分期手術患者??２０例，其中子宮內膜不典型増生患者１１例，子宮內膜癌患者９例。兩例因遠期復發??（其中一例為完成生育功能后復發），１例年齡超過４０歲，放棄保留生育功能；５??２０??
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