第一部分 超聲預測模型的建立及對妊娠早期不良結局的預測價值研究背景自然流產(Spontaneous Abortion,SAB)是指妊娠不足28周,體重不足1000g而出現的非人為目的的妊娠丟失,關于流產的期限目前存在爭議,其中80%以上為早期自然流產。研究表明,15%-30%的妊娠在早期發生自發性流產[1],在生殖健康越來越受重視的今天,早期自然流產給患者及家庭帶來很大的痛苦和傷害,尤其是胚胎停育進而發展為稽留流產造成的宮腔感染、宮腔粘連,嚴重影響了患者的身心健康及再次妊娠的結局,因此,為了減輕患者的焦慮、避免醫療資源浪費、改善再次妊娠的結局,及時預測胚胎的發育潛能、識別胚胎停育、預估妊娠結局具有重要的臨床意義。隨著超聲影像學的發展,經陰道超聲檢查逐漸成為評價胚胎及胎兒發育潛能的重要檢測手段,比如定期檢測孕囊大小、卵黃囊大小、胚芽、胎心率對妊娠早期胚胎發育潛能的預測具有重要意義[2],有研究提出胚芽與妊娠囊比例太大提示胎盤受損,但沒有提出確切的比值[3],對于其它研究指標各家研究結論也不盡相同,甚至存在爭議和不確定,沒有達成共識,沒有統一的測量孕周及統一的測量方法,且大都是單項指標或兩項指標的聯合預測,預測準確性差,仍需要后期重復檢查才能明確診斷。目前國內外缺乏統一的、敏感度高的超聲預測模型以供參考,無法及時準確的預測妊娠早期結局。本研究試圖在研究孕囊大小、卵黃囊大小、胎心以及胚芽與妊娠囊比值各單項指標的基礎上,將該四項超聲指標綜合,建立一個以評分為標準的預測模型,統一測量孕周、統一測量方法,明確檢查的時間點,提高預測的準確性,避免反復多次檢查,其意義在于患者妊娠后第一次行常規超聲檢查時即可比較準確預測妊娠早期結局,及時識別胚胎停育,及時終止妊娠,預防后期因稽留流產造成的身心傷害、減少醫療資源的浪費,同時還可以給具有保胎價值的患者較為肯定的回答,減輕患者的焦慮情緒。研究目的1.通過測量評估單項超聲指標,分別研究各超聲指標對妊娠早期妊娠結局的預測價值。2.將超聲各項指標綜合制成超聲評分預測模型,統一測量孕周及測量方法,確立一種敏感度高,可操作性強的預測模型,以便在患者孕后第一次常規超聲檢查時即可及時的識別胚胎停育、預測妊娠早期胚胎的發育潛能,避免反復多次隨訪觀察,從而達到節約醫療資源、減少或避免不良妊娠結局帶來的后期并發癥,進而提高生殖健康、改善下周期妊娠結局的目的。研究方法1.研究對象因助孕患者病歷資料齊全,隨訪依從性好,孕周計算準確,故入選濱州醫學院附屬醫院生殖醫學科208例 IVF/ICSI(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection,體外受精/卵母細胞漿內單精子注射)助孕妊娠患者為研究對象,所有患者均于HCG日注射HCG(human chorionic gonadotropin,人絨毛膜促性腺激素),36-37小時后取卵,形成D3胚胎后進行移植,新鮮周期不適合移植者進行凍融胚胎移植,以移植后33-35天(孕48-50天)為時間點進行第一次陰道超聲檢查,后定期復查超聲,持續妊娠的隨訪至妊娠14周。2.檢測內容及方法采用GEVolusonS6超聲檢測儀器,探頭頻率5-6MHZ,患者排空膀胱,取截石位,陰道超聲探頭涂抹耦合劑,緩慢放入陰道后穹隆,分別做縱向、橫向、斜面掃查,測量妊娠囊大小、胚芽大小、卵黃囊大小、胎心是否出現這幾項指標,計算胚芽與孕囊比例,每一項指標按照不同的標準分組,分別計算各指標各組間的持續妊娠率及自然流產率。所有超聲指標的測量均為同一名經過培訓合格上崗的超聲醫師操作。妊娠囊大小取兩個徑線的平均值(一條徑線為最大內徑,另一條徑線為與該內徑垂直的最大內徑);胚芽取最大徑線測量頭臀長度;卵黃囊取最大徑線的內側緣距離;胎心的出現是B超下肉眼見到胎心搏動或檢測到血流信號。3.超聲預測模型的建立按照各項指標中持續妊娠率高的參數得高分,持續妊娠率低的參數得低分,將妊娠囊、胚芽與妊娠囊的比值、卵黃囊的大小、以及胎心出現與否這四項指標按照不同的參數標準制成評分體系,各項指標的綜合評分最高得9分,最低得4分。每一位被研究對象再按照評分體系得分,再將評分8分及9分的按年齡不同進行分組,分別分析各年齡組的持續妊娠率。研究結果208例患者,平均年齡為30.89歲,各組間年齡、體重指數、既往自然流產次數均無統計學差異,妊娠14周總的持續妊娠率是78.85%(164/208),自然流產率是 21.15%(44/208)。1.超聲單項指標對早期妊娠結局的預測價值(1)妊娠囊各組間持續妊娠率的比較,妊娠囊21mm組,持續妊娠率高達94.74%,16-21mm組,持續妊娠率為90.48%,16mm組,持續妊娠率為33.3%,21mm與16-21mm兩組比較無統計學差異(P0.05),其余各組間比較均有統計學意義(P0.05)。(2)胚芽與妊娠囊的比值各組間持續妊娠率的比較,胚芽/妊娠囊0.25組,持續妊娠率100%,胚芽/孕囊0.10-0.25組,持續妊娠率90.63%,胚芽/妊娠囊0.10組,持續妊娠率60%,胚芽未出現,持續妊娠率為0,胚芽/妊娠囊0.25與胚芽/妊娠囊0.10-0.25兩組無統計學意義(P0.05),其余各組比較均有統計學意義(P0.05)。(3)不同卵黃囊大小各組間持續妊娠率的比較,卵黃囊大小在2-6mm組,持續妊娠率85.42%,卵黃囊2mm組(包括沒有卵黃囊的)16例,自然流產率100%,持續妊娠率為0,兩組比較有統計學意義(P0.05)。(4)胎兒心臟的出現與否兩組間持續妊娠率的比較,有胎心組妊娠早期持續妊娠率為90.91%,無胎心組持續妊娠率12.50%,兩組比較有統計學意義(P0.05),其中無胎心組再分成兩組,有胎芽無胎心組8例,持續妊娠率50%,無胎芽無胎心的共24例,無1例存活。2.超聲預測模型的建立及對妊娠早期不良結局的預測價值(1)超聲預測模型的建立,基于上述研究,建立了依據妊娠囊大小、卵黃囊大小、胚芽與妊娠囊比值、胎心是否出現作為指標的評分體系預測模型以預測早期妊娠結局,每項指標的每個參數按照持續妊娠率的高低得分不同,各項指標的綜合得分為4-9分不等,最低4分,最高9分。(2)依據超聲預測模型,對208例患者進行妊娠早期胚胎評分,并隨訪妊娠結局。評分4分、5分、6分、7分、8分、9分的持續妊娠率分別為0(0/16)、33.33%(4/12)、50.00%(8/16)、60.00%(12/20)、96.3%(104/108)、100%(36/36)。獲得9分的36例,無1例流產,獲得4分的16例無1例存活。隨著評分的增高,持續妊娠率逐漸增高,持續妊娠與總妊娠擬合度也越高,自然流產率越低。(3)ROC曲線分析得出該預測模型的AUC(曲線下面積)為0.925,并得出正常與異常的最佳臨界值是7.5分,在該模型中表示持續妊娠與自然流產的最佳臨界值是7.5分,7.5分(4-7分)的總的持續妊娠率為37.50%(24/64),7.5分(8-9分)總的持續妊娠率為97.22%(140/144),卡方檢驗進一步驗證,得出兩組比較有統計學意義(P0.05)。(4)既往有復發性流產(recurrent spontaneous abortion RSA)史合并不孕的患者44例,其中評分8-9分的共32例,獲得持續妊娠的32例,持續妊娠率100%。(5)按照年齡大小將評分8-9分的患者分為3組,年齡35歲,評分8-9分的共112人,其中持續妊娠的112人(持續妊娠率100%);年齡35-40歲,評分8-9分的共20人,其中持續妊娠的20人(持續妊娠率100%);年齡40歲,評分8-9分的12人,其中持續妊娠的8人(持續妊娠率66.67%)。結論1.本研究得出各單項指標對妊娠早期結局的預測參數:孕48-50天(移植后33-35天),妊娠囊16mm,胚芽/妊娠囊≥0.10,卵黃囊2-6mm,胎心的出現均預示好的妊娠結局,反之,則預示胚胎停育。此孕周,如果沒有胚芽,繼續保胎意義不大。如果有胚芽、即使沒有胎心,需要繼續隨訪。2.ROC曲線分析得出該預測模型的AUC為0.925,說明該預測模型準確性較高,可于孕48-50天(移植后33-35天)第一次行常規超聲檢查時即可比較準確地預測妊娠早期胚胎的發育潛能,評分越低胚胎發育潛能越差,對于妊娠早期胚胎發育不良的患者,可以作為臨床醫生決定終止妊娠的參考標準。ROC曲線及卡方檢驗均提示持續妊娠與自然流產的最佳臨界值是7.5分,具體指導意義如下:7.5分以下流產率升高,在4-7分之間,隨著分數的降低,流產率越來越高。8分、9分預示好的妊娠結局,可以給患者較為肯定的回答。3.對于既往有復發性流產史或高齡患者,該預測模型同樣具有預測價值。第二部分 FMR1基因序列擴增與妊娠早期自然流產的關系探討研究背景自然流產的預防和治療多涉及其病因診斷,臨床診療共識認為2次及以上自然流產史的患者須積極尋找病因,探索其病因和發生機制是預防和治療再次自然流產、改善妊娠結局、提高抱嬰率的關鍵。本部分研究旨在深入到自然流產的病因研究,妊娠早期自然流產的病因錯綜復雜,包括遺傳、解剖、感染、免疫學、血液學和內分泌相關因素,但仍有一部分自然流產患者找不到確切的原因,胚胎染色體異常是導致妊娠早期自然流產的最常見原因,然而胚胎染色體異常的發生機制卻不是很清楚。近年來很多研究把分子水平的事件與病理學表現聯系起來,在分子水平進行自然流產的病因學解釋。如研究證明MAD2、MAD1、BUB3、NOG、STOT4等基因通過不同的分子機制促使了自然流產的發生[4-7],但研究仍處在初步階段,很多自然流產的病因仍然無法解釋,有關自然流產病因的分子水平研究還需要一個漫長而復雜的過程,新的基因突變的作用機制在不斷的發現中。人類生命過程是多基因表達調控的過程,卵子、合子、胚胎發育的每個停滯點都可能有基因的突變,基因突變、基因表達調控失調會導致生命的不相容,進而導致流產[8]。Hanzlik 研究發現 FMR1(fragile-X mental retardation 1,脆性 X智力低下1)基因廣泛存在于人類11周的胚胎組織中,在20周胚胎的一些組織也有表達[9],FMR1基因及其同源基因在胚胎發育過程中多組織的表達,具有組織特異性和時間特異性,說明這些基因參與胚胎發育過程的調節,可能在胚胎發育過程中起重要的指導作用[10],因此該基因的擴增及突變可能導致機體發育過程中疾病的發生。研究證實,脆性X綜合征、POF(premature ovarian failure,卵巢早衰)、FXTAS(fragile X trembling ataxia syndrome,脆性 X 相關的震顫性共濟失調綜合征)是與FMR1基因CGG序列擴增相關的不同疾病,每一種疾病的不同特征在于擴增程度的不同[11]。同一個基因不同位點突變表型不同,同一表型可由不同的基因突變引起,FMR1基因在生命發育過程中的調節作用及FMR1基因突變與POF的相關性提示我們FMR1基因擴增甚至突變是否與自然流產相關?。本研究試圖通過研究自然流產史患者中FMR1基因CGG序列擴增情況,初步探討FMR1基因CGG序列擴增與自然流產的關系,從而為解釋一部分自然流產的病因提供新的思路。研究目的因研究發現FMR1基因可能在胚胎發育中起重要調節作用,本課題旨在通過研究自然流產史患者中FMR1基因CGG序列擴增情況,從而探討FMR1基因CGG序列擴增與自然流產的關系,為自然流產發生分子機制研究提供新的思路。研究方法病例組由2014年1月1日至2016年12月31日期間從濱州醫學院附屬醫院生殖醫學科門診確診妊娠早期自然流產史的57例患者組成,對照組由濱州醫學院附屬醫院生殖醫學科門診進行健康查體的57名女性組成,年齡差距2歲以內。本研究通過提取外周血DNA,PCR擴增,采用瓊脂糖凝膠電泳獲取目的基因,采用雙脫氧鏈終止法進行基因測序,以精確測出FMR1基因CGG序列重復的數目,陽性閾值設置為重復40次,41-54重復的存在被稱為“灰色區”或中間區域,從55到200的擴增被稱為前突變,比較兩組人群陽性標本(CGG序列重復40次)的發生率有無統計學差異。再將病例組及對照組共114例均進行測序分析,比較兩組人群FMR1基因CGG序列重復次數有無差別。研究結果1.病例組中的女性有2到5次自然流產(平均2.52±0.63)。流產2次的婦女比例為59.6%,流產3次的比例為29.8%,流產4次比例為8.8%,流產5次比例為1.8%,每名婦女流產的次數與CGG重復次數無關(Kruskal-Wallis檢驗,P=0.255)。2.結果發現陽性(CGG重復40次)人數共5名,均為“灰色區”(CGG序列重復41-54次)攜帶者,其中病例組4名,重復次數分別為42,44,44,47,對照組僅有1名女性被確定為攜帶具有46次重復(擴增)的等位基因。統計分析發現兩組的“灰色區”發生率沒有差異(卡方,P=0.364)。3.將病例組及對照組共114例均進行CGG重復序列測序,統計學分析發現病例組CGG序列重復次數高于對照組,兩組之間有顯著差異(Mann-Whitney檢驗,P=0.027)。結論病例組女性的FMR1基因CGG重復次數明顯高于對照組提示FMR1基因的CGG序列擴增可能與妊娠早期自然流產有關,這種關聯是偶然的還是具有因果關系的,未來可以通過更大的患者樣本、更先進的技術來研究證實。
【學位單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位年份】：2018
【中圖分類】：R714.21
【文章目錄】：
中文摘要
英文摘要
符號說明
第一部分 超聲預測模型的建立及對妊娠早期不良結局的預測價值
    1. 研究背景
    2. 資料與方法
    3. 結果
    4. 討論
    5. 結論
第二部分 FMR1基因序列擴增與妊娠早期自然流產的關系探討
    1. 研究背景
    2. 研究資料與方法
    3. 結果
    4. 討論
    5. 結論
全文總結
綜述
參考文獻
致謝
攻讀博士學位期間已發表及待發表的論文（主要）
攻讀博士學位期間主持與參與課題（主要）
學位論文評閱及答辯情況表
英文論文Ⅰ
英文論文Ⅱ

【參考文獻】

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本文編號：2887078