改良嗜酸性粒細胞計數稀釋液及應用心臟手術中心肌保護技術是增加心臟手術成功率以及降低術后病死率的重要岡素之一。成人聯合瓣膜置換手術由于手術較復雜、手術時間長等原因，術巾的心肌保護直接關系到術中心臟能否正常復跳、術后心功能的恢復以及術后心功能的管理及維護。聯合瓣膜置換術心肌保護主要從良好的舒張期停跳、適宜的低溫、良好的術中心肌灌注、縮短主動脈阻斷時問等幾個方面進行 ，其中心肌停搏液灌注技術是心肌保護 的重點措施 ，主要包括灌注途徑、停搏液種類、灌注方法等。近年來在停搏液中加入符種能量物質從而達到更好心肌保護的研究日漸興起，本文旨住觀察并探討加有磷酸肌酸鈉停跳液在成人聯合瓣膜術中的心肌保護作用。

　　1 資料與方法

　　1．1 一般資料2011年7月～20l3年1月我科收治成人心臟聯合瓣膜疾病30例，男l0例，女2O例；年齡38—78歲。人院均經心臟超聲等檢查證實有二尖瓣及主動脈瓣均有不同程度的瓣膜形態改變，同時造成心臟各房摩形態學改變以及血流動力學變化，需行手術干預治療者。術前均行冠脈造影排除有冠狀動脈病變；同時術前排除合并有先天心疾病者等其它心臟疾病。

　　術前心功能均調整至2～3級。30例隨機分為觀察組及對照組。兩組一般臨床資料比較，差異無顯著性(P >0．05)。

　　1．2 方法 觀察組15例采用含磷酸肌酸鈉的改良托馬斯液(濃度：2．5g／L)作為停跳液，對照組15例采用改良托馬斯液作為心肌保護液。術中均采用含氧血混合晶體停搏液(血：晶：4：1)機械泵灌注停跳。術中行主動脈根部順灌加冠狀靜脈竇持續逆灌或直接冠狀靜脈竇逆行持續灌注。體外過程中控制鼻咽部溫度降溫至28°一30°，主泵流量40～60mL／kg。含氧晶血混合停跳逆行灌注壓力不超過50mmHg。術中有創平均動脈壓控制在50～80mmHg。血液標本采集及檢測：分別自深靜脈置管中捕取體外開始前、主動脈阻斷后30min、復跳后30min、術后12M 個時間點葉1心靜脈血液，檢測CK、LDH及肌鈣蛋白值。

　　另統計觀察組及對照組患者的心臟自主復跳率。比較各時間點采集血樣的LDH、CK、cTnl檢測值，同時比較兩組主動脈開放后心臟自動復跳率。

　　1．3 統計學處理用SPSS 16．0軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用重復測量方差分析，組間比較采用t檢驗，計數資料的組間比較采用 檢驗，筆耕文化傳播，以P<0．05被認為差異有統計學意義。

　　2 結果

　　2．1 兩組各時點CK值比較 觀察組及對照組在體外開始前(T)、主動脈阻斷后30min(T)、復跳后30rain(T1)、術后12h(T )各時間點的LHD、CK及肌鈣蛋白指標顯著性差異(p>0．05)。

　　2．2 觀察組及對照組在自動復跳率無顯著差異(P >0．05)。

　　3 討論大量的病理生理研究已經證實，外源性磷酸肌酸鈉可明改善心肌及骨骼肌功能。外源性磷酸肌酸的作用機制主要包括維持細胞高能磷酸的水平、抑制溶血酯酶的聚集、增加磷脂雙分子層結構的穩定性等 。正是基于上述理論基礎，有文獻報道研究發現在嬰幼兒和成人的心臟手術心肌保護液加入磷酸肌酸(濃度：2．5g／L)有明顯心肌保護作用。本實驗旨住研究在成人聯合瓣膜置換術中加同等濃度的磷酸肌酸是否可以有明顯心肌保護作用。結果顯示，觀察組和對照組手術中各時間點心肌酶檢測值均有不同程度的升高，但兩組在符監測H寸間點通過統計并無明顯差異(P>0．05)，同時兩組在自動復跳率也無顯著差異。

　　分析觀察組術中、術后血液檢測指標較對照組無明 統計學差異原因，兩組在主動脈阻斷后均采用氧合血混合晶體保護液作為心肌停搏液，停搏液巾含氧血提供的含氧合血紅蛋白和一些代謝基質能明顯改善心肌無氧代謝狀況。研究發現含氧停搏液不但可以為心肌提供氧及其它營養物質，同時可以明 減輕心肌細胞水腫，并能夠加快氧自由基的清除。故在心臟手術中采用含氧合血停博液作為心肌保護液可明顯提高手術復跳率、減少心肌細胞損傷以及改善術后心功能已為共識。本實驗兩組體外期間均采用冠狀靜脈竇逆行持續灌注，故在成人聯合瓣膜置換術中主動脈阻斷期間心肌得到良好含氧血連續灌注下，單純給予磷酸肌酸(濃度2．5g／L)并不能增加心肌保護作用。

　　此外，本觀察組中所用晶體停搏液中磷酸肌酸濃度為2．5g／L，體外灌注過程中含氧血的4：1稀釋作用，實際灌注心肌保護液的磷酸肌酸濃度小于2．5g／L，而最終進入心肌細胞提供能量的高能磷酸化合物量，即心肌細胞內磷酸肌酸濃度不足以產生明顯的心肌保護作用。本結果顯示，磷酸肌酸在中等濃度時在成人聯合瓣膜置換中并不能產生明顯心肌保護作用。

　　總之，成人聯合瓣膜置換術中使用含磷酸肌酸濃度為2．5g／L的改良托馬斯液作心肌保護液較使用單純托馬斯液心肌保護液在心肌保護方面無明顯差異。增加含磷酸肌酸濃度足否可以有明顯積極的心肌保護作用，有待進一步試驗佐證。

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