雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)是甲狀腺較為常見的疾病。目前我院常用的2種手術(shù)方法是甲狀腺全切除術(shù)(total thyroidectomy，TT)與甲狀腺次全切除術(shù)(subtotal total thyroidectomy，ST)。臨床上對這2種療法的療效還沒有形成統(tǒng)一的意見，在術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)方面孰優(yōu)孰劣爭論較多 。本研究采用回顧性對照研究，探討2種治療方法對雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)的療效，旨在為臨床醫(yī)生選擇術(shù)式提供參考。

　　1 資料與方法

　　1．1 一般資料選擇我院2009年3月至2012年2月收治的雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者185例。均經(jīng)超聲、CT檢查證實。將患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分為2組：TY組92例，男17例，女75例；入院時年齡35—65歲；其中4例有甲狀腺手術(shù)史，術(shù)前最大結(jié)節(jié)直徑平均值為(3．38±0．8)cm。ST組93例，男21例，女72例；人院時年齡29～69歲；其中7例有甲狀腺手術(shù)史，術(shù)前最大結(jié)節(jié)直徑平均值為(3．45±0．7)cm。2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)等一般情況均具有可比性。

　　1．2 手術(shù)方法TT組采用目鏡顯微鏡進行精細操作：首先，筆耕文化推薦期刊，將甲狀腺上動脈主干及前支進行精細解剖后，結(jié)扎前支后切斷；然后，將懸韌帶沿甲狀腺上極內(nèi)側(cè)切斷，用鉗子將甲狀腺上極提起，盡量充分顯露甲狀腺上動脈后支及其背側(cè)；于甲狀腺背側(cè)找尋甲狀旁腺，將甲狀旁腺及其周圍結(jié)締組織一同分離。

　　甲狀腺位置較高時，頸前帶狀肌可將上極血管遮擋，可將其切斷。下位甲狀旁腺位置變異較大，通常位于甲狀腺下動脈分支進入腺體處的2 cm內(nèi)，因此術(shù)中應(yīng)避免將甲狀腺下動脈切斷，盡量在甲狀腺下動脈三級分支處將其凝閉。sT組術(shù)中無需顯露上位甲狀旁腺，雙側(cè)甲狀腺上極保留低于25％ ，下位甲狀旁腺顯露同上。

　　1．3 療效評價標準觀察2組患者術(shù)中手術(shù)切口、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺顯露情況以及術(shù)后并發(fā)癥(暫時性喉返神經(jīng)損傷、永久性喉返神經(jīng)損傷、暫時性甲狀旁腺功能低下、永久性甲狀旁腺功能低下)。術(shù)后患者聲音嘶啞每3個月復(fù)查1次纖維喉鏡，聲音嘶啞超過半年者為永久性喉返神經(jīng)損傷。術(shù)后血鈣低于2．1 mmol／L但無臨床癥狀者為血鈣減低；術(shù)后血鈣低于2．1 mmol／L且有臨床癥狀者為暫時性甲狀旁腺功能低下；術(shù)后隨訪半年仍需補鈣維持的為永久性甲狀旁腺功能低下。

　　1．4 統(tǒng)計學方法采用t(或t )檢驗 檢驗和四格表確切概率法。

　　2 結(jié)果

　　2．1 2組患者手術(shù)情況的比較2組患者的術(shù)中出血量、喉返神經(jīng)顯露差異均無統(tǒng)計學意義(P>0．05)；Tr組的手術(shù)切口及手術(shù)時間長于ST組(P<0．01)，rrr組在甲狀旁腺顯露方面高于sT組(P<0．01)(見表1)。

　　2．2 2組患者并發(fā)癥的比較2組患者在暫時性喉返神經(jīng)損傷、永久性喉返神經(jīng)損傷、暫時性甲狀旁腺功能低下、永久性甲狀旁腺功能低下方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。

　　2．3 術(shù)后病理 術(shù)后病理證實雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫125例，甲狀腺腫瘤17例，自身免疫性甲狀腺炎24例，毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫19例。術(shù)前超聲及CT考慮惡性病變l9例，術(shù)后病理診斷17例，其中16例與術(shù)前診斷一致。

　　2．4 隨訪 患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪6～12個月。隨訪期間TT組患者無復(fù)發(fā)；ST組患者無復(fù)發(fā)17例，復(fù)發(fā)率為18．3％(17／93)，2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學意義(x=12．69，P<0．O1)。

　　3 討論在內(nèi)分泌疾病中，甲狀腺疾病的發(fā)病率僅次于糖尿病。甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中的發(fā)病率約為5％ ，其中良性較多，惡性較少。甲狀腺良性結(jié)節(jié)常見的是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、多發(fā)腺瘤等，惡性常見的是甲狀腺癌。目前，對于甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)手術(shù)方式的選擇尚有爭議，部分學者 認為TT可顯著降低甲狀腺良惡性腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率，但可能增加喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

　　術(shù)后并發(fā)癥一方面增加住院費用，延長住院時間，另一方面給患者的身心造成了嚴重的影響。

　　本研究發(fā)現(xiàn)TT組和ST組患者在術(shù)中出血量、喉返神經(jīng)顯露方面均無明顯不同，且2組患者在術(shù)后、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等差異亦均無明顯不同，說明2種手術(shù)方式在安全性及近期療效方面有相近效果；但是，TT組復(fù)發(fā)率明顯低于ST組(P<0．01)，說明TT組在遠期臨床療效方面優(yōu)于sT組。國外學者 報道，雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者行sT術(shù)后復(fù)發(fā)率與殘余甲狀腺組織的體積呈正相關(guān)；復(fù)發(fā)患者再次手術(shù)時永久性喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷率都明顯高于首次手術(shù)，這可能與二次手術(shù)時甲狀腺原組織解剖層次已破壞、組織粘連較重，喉返神經(jīng)及甲狀旁腺顯露及保護相對較困難有關(guān) 。本研究發(fā)現(xiàn)在甲狀旁腺顯露方面，TT組顯露率為97．8％，仍有部分患者未顯露，可能與下位甲狀旁腺位置變異有關(guān)；TT組顯露率明顯高于sT組，這與sT組保留了雙側(cè)甲狀腺上極部分，無需顯露雙側(cè)上位甲狀旁腺有關(guān)。從理論上講，TT在喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷方面可能性較大，但我們在顯微鏡下精細操作，大大減少了喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷。