壓瘡危險性評估表(Risk Assessnlent Scale，RAS)是用來預測、篩選壓瘡高危人群的一種工具，應用RAS進行壓瘡危險因素評估是預防壓瘡關鍵性的一步，是有效護理干預的一部分，目前最常用的是Braden量表、Norton量表和Waterlow量表3種。美國的壓瘡預防指南推薦應用Braden量表，被認為是較理想的RAS，有較高的靈敏度和特異度。但國內缺乏關于Braden量表在住院患者中靈敏度、特異度大樣本的研究。因此，有必要探討B(tài)raden量表適合國內住院患者的有效臨界值及相關危險因素，從而指導護理人員對壓瘡高危人群采取預防性護理措施，節(jié)省護理資源，提高護理工作的科學性和有效性。我院從2011年4月在臨床應用Braden量表對住院患者的壓瘡風險進行評估，探討B(tài)raden量表不同分界值的靈敏度、特異度及壓瘡發(fā)生的相關危險因素，從而采取相應的措施，降低住院患者壓瘡發(fā)生率。現(xiàn)報道如下。

　　1 資料與方法

　　1．1 臨床資料

　　2011年4月至2013年6月我院住院患者65 926例，應用Braden量表對住院患者的壓瘡危險因素進行評估，共篩查出380例患者(占0．58％)為研究對象。納入標準：住院時間>24 h；年齡≥18歲。

　　1．2 方法

　　1．2．1 研究工具  Braden量表：評估項目分為感覺、潮濕、營養(yǎng)、活動、移動、摩擦力和剪切力6部分。感覺分為完傘受損、非常受損、輕微受損、無受損4個選項；潮濕分為持續(xù)潮濕、經常潮濕、偶爾潮濕、很少潮濕4個選項；營養(yǎng)分為非常缺乏、可能缺乏、充足、營養(yǎng)豐富4個選項；活動分為臥床、坐位、偶爾行走、經常行走4個選項；移動分為完全不自主、非常受限、輕微受限、不受限4個選項；摩擦力和剪切力分為有問題、潛在問題、無明顯問題3個選項。各條目得分均為1～4分，總分6～24分，得分越高，壓瘡風險越小。Braden計分≤9分提示極度危險，10～12分為高度危險(簡稱高危)、13～14分為中度危險(簡稱中危)、15～l6分為低度危險(簡稱低危)。本研究在此量表的基礎上，確定了年齡、神志、白蛋白、中重度水腫、休克(應用血管活性藥物)5個因素。其中神志、白蛋白分別是對Braden量表中的感覺、營養(yǎng)條目的客觀細化；年齡、中重度水腫、休克(應用血管活性藥物)是對Braden量表進一步的補充。

　　1．2．2 研究方法  回顧性整理護理部質量控制辦公室建立的壓力傷追隨表，從中收集患者一般資料、Braden量表評分，同時依據(jù)患者病歷記錄，補充收集本次研究需要的患者年齡、神志、白蛋白、中重度水腫、休克(應用血管活性藥物)5個危險因素的情況，探討B(tài)raden量表不同分界值的靈敏度、特異度以及壓瘡發(fā)生的相關危險因素。

　　1．2．3 評價指標  ①靈敏度(sensitivity)和特異度(specifiei—ty)：是統(tǒng)計學中用來表示二項分類測試特征的數(shù)據(jù)，其中靈敏度是指在患病人群中成功確診患病的概率；特異度是指在不患病的人群中成功排除患病的概率。當靈敏度達到0．75以上可以認為預測效果比較好。②ROC曲線分析：其基本原理是通過診斷界點的移動，筆耕論文新浪博客，獲得多對靈敏度和誤診率(1一特異度)，以靈敏度為縱軸，以誤診率為橫軸，連接各點繪制曲線，靈敏度越高、誤診率越低，其診斷價值越高。

　　1．2．4 統(tǒng)計學方法  將收集的臨床資料建立數(shù)據(jù)庫后，采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。① 一般資料中計數(shù)資料用頻數(shù)、百分數(shù)進行描述；計量資料用均數(shù)、標準差進行描述；②Braden量表靈敏度、特異度通過SPSS軟件ROC曲線進行分析和評價；③壓瘡發(fā)生以及預進行分析的自變量屬于等級分類資料時采用 檢驗；預進行分析的自變量屬于計量資料時采用Spearman秩相關。

　　2 結果

　　2．1 患者一般資料

　　380例患者中，男性227例，女性153例。年齡20～103(76．79±11，20)歲。發(fā)生壓瘡338例，其中院外帶人壓瘡248例，占73．37％ ；院內發(fā)生壓瘡90例，占26．63％ 。監(jiān)護室122例，占32．11％ ；普通病房190例，占50．0o％ ；急診68例，占17．89％ 。

　　2．2 Braden量表靈敏度、特異度分析

　　在本研究中，2011年4月至2013年6月我院住院患者65 926例，其中建立壓力傷追隨表380例，通過SPSS軟件分析可獲得Braden評分不同分界值的靈敏度、特異度數(shù)值及曲線，曲線具體見圖1，數(shù)值具體見表1。

　　2．3 壓瘡發(fā)生的單因素分析

　　單因素分析結果提示，神志、白蛋白、中重度水腫、休克對壓瘡發(fā)生有影響(見表2)；年齡對患者是否發(fā)生壓瘡無影響(P=0．201）

　　3 討論

　　3．1 Braden量表不同臨界值的壓瘡預測效果分析

　　壓瘡評估量表正確區(qū)分患者具有發(fā)生或不發(fā)生壓瘡危險性特征的能力，它由靈敏度、特異度決定。靈敏度即實際發(fā)生壓瘡的患者中評估分小于或等于臨界值(篩檢陽性)的患者所占的百分率；特異度即實際未發(fā)生壓瘡的患者中評估分大于臨界值(篩檢陰性)的患者所占的百分比。國外對壓瘡危險因素的評估早已進入量化評估階段，產生了一系列的評分系統(tǒng)，Braden量表的靈敏度和特異度具有最好的平衡性，分值統(tǒng)計也最有效，并且它的內部一致性較高，所以當它在不同領域中使用時所獲得的結果也具有一致性，可被推薦廣泛應用。1987年Bergstrom等應用Braden量表在ICU進行了研究，結果表明診斷界值為16分，即≤16分提示有發(fā)生壓瘡的可能性。為進一步評估該量表的預測效度，于1998年進行了大樣本的多中心研究，確定l8分是合適的診斷界值。Pang和Wong在我國香港以亞洲人為對象進行了研究，結果也表明18分足最佳的診斷界值。在本研究中，應用SPSS軟件分析可知Braden評分不同分界值的靈敏度、特異度，發(fā)現(xiàn)在分界值為14分時，該評估表有較理想的敏感度、特異度。因此，使用Braden量表評估壓瘡時可以把14分作為診斷界值，≤l4分提示有發(fā)生壓瘡的可能性。靈敏度達到75％或者以上可以認為預測效果比較好，但本研究靈敏度不足65．00％ ，可以考慮與壓瘡發(fā)生的其他危險因素相結合來評估壓瘡發(fā)生的危險性。

　　3．2 壓瘡發(fā)生的相關因素分析

　　3．2．1 神志  Braden量表中的感覺條目分為完全受損、非常受損、輕微受損、無受損4個選項，護士在評估此條目時仍然存在著主觀性，在本研究中神志包括昏迷、嗜睡、神志清楚3個選項，對Braden量表中的感覺條目進行了更進一步的客觀細化。在本研究中神志與壓瘡發(fā)生存在顯著性差異，證實了Braden量表中感覺狀況對預測壓瘡風險的有效性。主要是因為由于鎮(zhèn)靜藥的使用或患者本身存在意識障礙、昏迷而導致感覺喪失，患者感受不到過度壓迫的疼痛刺激，從而不會自主變換體位或者要求變換體位，這樣就容易引起身體某些局部皮膚的過度長期受壓，從而導致壓瘡的發(fā)生。

　　3．2．2 白蛋白、中重度水腫  Braden量表中的營養(yǎng)條目分為非常缺乏、可能缺乏、充足、營養(yǎng)豐富4個選項，護士在評估此條目時主觀性很強，因此白蛋白水平是對Braden量表中營養(yǎng)條目的客觀細化。在本研究中白蛋白水平與壓瘡發(fā)生存在顯著性差異，進一步證實了Braden量表中營養(yǎng)狀況對預測壓瘡風險的有效性。Holmes等研究發(fā)現(xiàn)，白蛋白水平低于35 g／L的患者中有75％都發(fā)生了壓瘡，而白蛋白水平較高的患者中壓瘡的發(fā)生率只有16％。因為白蛋白水平低容易引起皮膚水腫，組織間隙的水腫也會減少毛細血管血流，影響皮膚的供氧，進一步威脅到皮膚的營養(yǎng)供應，使皮膚更容易受損。所以，改善患者的白蛋白水平，從而預防中重度水腫的發(fā)生，對預防壓瘡的發(fā)生很重要。

　　3．2．3 休克(應用血管活性藥物)  休克在Braden量表中并沒有涉及，但當患者遭受休克等身體重大打擊時，會出現(xiàn)機體的有效循環(huán)血容量不足等循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，引起外周組織灌注和毛細血管血流減少，再加上某些血管活性藥物的應用會使皮膚組織缺氧更加嚴重。例如：去甲腎上腺素能引起外周血管收縮，減少外周的組織灌注和毛細血管血流，進一步減少皮膚組織的氧供。因此，一旦患者出現(xiàn)休克或應用血管活性藥物，就應該對患者的皮膚給予高度重視和警惕。

　　4 小結

　　各種量表應用到不同的人種、國家，都應結合具體的應用環(huán)境進行預測效果分析，以選擇合適的診斷界值，從而提高量表的靈敏度和特異度。Braden量表在國內很多醫(yī)院得到了廣泛應用。本研究確定了Braden量表的診斷界值及其補充危險因素，應用Braden量表結合壓瘡發(fā)生的其他危險因素，早期、系統(tǒng)、客觀、動態(tài)地判斷患者是否存在發(fā)生壓瘡的可能，給予預警，實施有針對性的預防措施，可以有效減少壓瘡的發(fā)生。本研究納入的危險因素尚少，有必要通過大規(guī)模多中心的研究納入更多的危險因素，以設計出適合我國患者的壓瘡危險評估量表，從而減少壓瘡發(fā)生，確保患者安全。

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