腰椎問盤突出癥(Lumbar Disc Hernation，LDH)是指由于腰椎問盤纖維環、軟骨板發生不完全或完全斷(破)裂，導致髓核組織移位壓迫周圍神經根、脊髓、關節等而出現的系列性體征。該癥為骨科多發常見病，部分患者需進行手術治療，以解除癥狀，恢復生活質量和勞動能力。腰椎間盤突出癥術后科學、系統的康復訓練程序不僅可以保證手術預后，也可以培養患者自我行為管理的意識和能力，使其盡快回歸社會。King的目標達到理論描述了護患雙方對自我、角色、成長和發展等進行正確感知，并通過溝通對對方產生影響，達成共同目標實現的護理過程，并將護患關系解釋為個人、人際問、社會3個開放的、互動的系統相互影響的關系，在此護理過程中，患者有自我認知、同意或拒絕治療及護理方案、分享信息、護士與患者目標迥異的權利 。該理論關注了患者參與護理康復過程以及與護士相互影響的重要性。我科以此作為理論基礎，對腰椎間盤突出癥術后常規康復訓練程序進行再造，經臨床實踐取得良好效果。現報道如下。

　　1 一般資料

　　選擇2010年6月至2012年12月在我院骨科行手術治療的腰椎問盤突出癥患者214例，納人標準：①具有典型腰椎間盤突出癥的臨床癥狀和體征，經腰椎X線平片、CT、MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥者。② 具備以下手術指征之一：病程>3個月；首次發作即疼痛劇烈，下肢癥狀尤為明顯，處于強迫體位；經保守治療無效或保守治療有效，但經常復發且疼痛較重；合并馬尾神經受壓表現；出現單根神經根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；合并椎管狹窄。⑧對本研究目的和程序知情并自愿參加。排除標準：①患出血性疾病、嚴重器質性疾病者。②妊娠期、哺乳期患者。③患精神性疾病，意識不清，不具備正常語言交流能力者。④ 阿司匹林等抗凝藥物停藥不足2周者。以拋幣法隨機分為對照組和觀察組各107例。對照組男性68例，女性39例；年齡20～70(45．13±6．12)歲；文化程度：大專及以上31例，高中、中專59例，初中14例，小學及以下3例；病程8個月～5年，平均病程(3．58±0．41)年；手術方式：椎間盤髓核摘除并神經根管擴大術51例，椎間盤髓核摘除31例，椎問盤摘除17例，椎間盤摘除取髂骨植骨融合術8例。觀察組男性67例，女性40例；年齡l9～71(45．21±6．54)歲；文化程度：大專及以上32例，高中、中專57例，初中15例，小學及以下3例；病程8個月～5．5年，平均病程(3．72±1．03)年；手術方式：椎問盤髓核摘除并神經根管擴大術50例，椎間盤髓核摘除34例，椎問盤摘除l4例，椎間盤摘除取髂骨植骨融合術9例。兩組在性別、年齡、文化程度、病程、手術方式等方面差異無統計學意義(P>0．05)。

　　2 方法

　　本研究實驗周期擬定12個月，訓練指導者均為接受過專業康復訓練的護師及以上職稱人員，骨科工作年限>4年。其中，對照組術后給予常規康復訓練，觀察組術后給予以達標理論指導構建的康復訓練程序，實施專人負責制。本研究已報批本院倫理委員會批準。

　　2．1 常規康復訓練程序

　　主要包括：①術前健康教育，患者身體狀態評估，制訂康復計劃。②術后按當天、1～7 d、2～3周劃分訓練階段，指導患者按不同階段的動作要求以及頻次、強度進行漸進性訓練。③ 出院前健康教育：以資料法、講解法、視頻法指導患者及家屬出院后自我管理規范、康復訓練步驟、注意事項、異常反應及處理方法等。④ 出院隨訪：責任護士每周進行1次電話隨訪，主要內容為『解患者康復訓練計劃實施及效果、不良反應，并對患者疑難問題進行解答。

　　2．2 達標理論指導的程序重構

　　達標理論的基礎是一個護患分享合作的過程，在這個過程中，護士和患者要在相互感知的前提下交換信息、明確目標、探索方法。因此，根據這一理論結合腰椎間盤突出癥術后康復患者的特點和需求，構建了以下5個環節。

　　2．2．1 評估建立感知互動  在護患首次接觸時，責任護士運用適宜方式，例如：溝通、量表測試等全面了解患者的社會、家庭、文化背景以及性格特征、生活習慣、健康狀態以及目前需要解決的問題等；同時進行詳細的自我介紹、環境介紹，盡快建立雙方深層次的了解度、信任度，形成良好感知和判斷，以利進一步交流。

　　2．2．2 建立和諧統一系統  針對患者特征，采用多形式溝通交流方式進行術后康復訓練知識的傳播。例如：文化程度較高者使用資料法、視頻法，文化層次較低者采用反復宣講法等，使護患雙方形成對術后康復訓練必要性的一致認同，確立相同的康復訓練目標。在此基礎上，護士與患者、家屬共同制訂康復訓練計劃，這一過程中，護士為指導者、建議者、解說者、權威者；家屬為配合者、勸說者、補充者；患者則為決策者、意見者、疑問者，就達成目標的途徑、方法、細則、項目等進行商議和明確。三方職責形成制約和互動，在釋義、理解、支持中構建和諧整體體系，共同完成整體計劃方案的制訂。

　　2．2．3 建立相互影響的實施和評估過程  進人訓練前，責任護士將計劃內容形成言簡意賅的表格形式，護士及家屬使用監督、協助表格，患者使用實施表格，各方每天根據表格內容嚴格實施，并進行效果評估和個人責任評估。在此過程中，護士發揮權威作用，協助患者掌握常規訓練的各項動作，患者則保持決策者的堅定，努力完成每一項動作，形成角色期望與角色表現的一致性。此外，在實施過程中，任何參與者均可提出修改計劃的意見，但要由雙方進行研討分析后決定。

　　2．2．4 建立社會支持系統  護士定期邀請康復訓練效果良好的患者進行現身說法，經驗交流，并鼓勵患者積極參與，以強化患者的自信心。護士努力促成家屬的支持、照顧，患者朋友、同事的鼓勵和關心，為患者建立自我效能感打好堅實的基礎。

　　2．2．5 建立持續互動系統  在患者出院后，責任護士每天利用QQ、短信、電子郵箱向患者和家屬發送各種康復訓練的資料，解答其問題，了解其自我康復訓練的進度和效果，筆耕文化傳播，及時糾正患者訓練的不足和問題，形成持續、流暢的實時互動網絡。

　　2．3 效果評價

　　① 患者出院前評估：對患者出院前各項康復訓練動作掌握準確率進行評定，準確掌握所有動作的80．00％及以上為優良。②患者出院后1年療效評估：依據1993中華醫學會脊柱外科組制定的LDH術后療效評定標準 ：優：癥狀消失，可從事原工作；良：癥狀基本消失，從事一般工作；可：癥狀減輕，工作后出現腰腿痛等癥狀；無效：癥狀無改善。

　　2．4 統計學方法

　　應用SPSS 20．0統計軟件包，計數資料采用例數、百分比進行描述，等級資料采用Mann—Whitney U秩和法檢驗。

　　3 效果

　　3．1 患者訓練動作準確率提高(見表1)

　　3．2 患者療效改善(見表2)

　　4 討論

　　表1結果顯示，觀察組患者康復訓練動作準確率優于對照組，出院后1年觀察組患者療效優于對照組(P<0．01)。提示達標理論可較好地構建LDH患者術后康復訓練的主動參與意識，提高其訓練技能，保障康復訓練的效果。由于將達標理論運用于腰椎間盤突出癥術后康復訓練目前尚無研究，因此，本研究結論無法與既往數據進行印證，但邢小利等 將該理論運用于膝關節置換術后的康復訓練，取得了與本研究相似的結論。以往的康復計劃制訂是醫護人員的單方行為，在這一過程中，患者處于被動地位，自我認知、參與決策等環節的缺乏，使其無法理解康復方案對自己的有效性，其潛意識便萌生出不平等的感覺，因此，一旦出現效果不明顯，掌握不好動作時，則常出現負性的應激反應，即拒絕或逃避訓練，導致手術治療效果受損。本研究在深入探討達標理論內涵的基礎上，對原康復訓練程序進行了重構，以提高護患之間的感知、判斷為基礎，形成雙方有效交流，從而構建雙方信任度。在此基礎上，搭建個人、人際間、社會3個系統之間的有效互動，使雙方相互影響，從而實現共同的目標。在這一過程中，由于患者對自我、對護士、對社會關系均有了明確的認知，便具有了參與康復計劃制訂的決策基礎，而護士由于了解了患者，對自己在計劃制訂中采用的方法便可及時調整，保證權威性。而在實施中，患者衡量的是自己決定的計劃效果，其參與熱情高漲，護士則由于患者良好的訓練效果而出現正性應激，更加積極輔導和幫助患者，加之社會系統，例如：親屬的支持、患友的幫助、朋友的支持，康復訓練則會出現優質效果。

　　達標理論目前在我國護理實踐中運用較多，但將其理論具體運用于LDH患者術后康復訓練還是一個新的嘗試。由于該理論的復雜性，本文在研究中限定了護士的級別，因此，新上崗護士很有可能在運用該程序時存在較大困難。如果能將專門的培訓課程與之融合，形成實踐一培訓一再實踐的循環，使護士可以從實踐中體會并掌握達標理論方法，則可擴大該程序的實用范圍，這一角度尚需在今后進一步研究。

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本文編號：4228