第一部分 256層冠狀動脈CT血管成像在冠狀動脈疾病中的診斷價值背景與目的:隨著人類生活水平的提高和飲食結構的改變,冠心病呈現出發病率高、患病率高、致殘率高的特點,死亡率也逐年上升。冠狀動脈造影(CAG)長期以來被認為是評價冠狀動脈狹窄病變的“金標準”,是當前用來診斷冠心病的最主要的方法,但同時它是一項有創檢查,具有潛在風險。冠狀動脈CT血管成像(CCTA)是無創性評價冠狀動脈病變的的重要手段之一。本研究旨在探討冠狀動脈CT血管成像在冠狀動脈疾病檢查中的應用價值,并分析斑塊性質與冠脈管腔狹窄之間的關系。方法:本研究以2018年1月至2018年12月期間,在浙江大學醫學院附屬第一醫院接受256層冠狀動脈CT檢查,并在2周內接受冠狀動脈造影檢查的患者為研究對象,記錄患者臨床基線資料、CCTA以及CAG情況。以CAG結果為金標準,分別計算出CCTA在病人水平、血管水平以及節段水平的診斷冠脈狹窄≥50%及≥75%的敏感度(Se)、特異度(Sp)、陽性預測值(PPV)及陰性預測值(NPV),并通過受試者工作特征曲線(ROC)計算出每個水平的曲線下方的面積大小(AUC)值。記錄CCTA和CAG下的冠脈變異情況。記錄每個節段在CCTA下顯示的斑塊性質,并分析其與冠脈管腔狹窄之間的關系。結果:共計284例患者、1122個主要血管分支和4212個血管節段納入研究。在284例患者中,有241例患者存在冠脈管腔狹窄≥50%,其中CCTA發現222例與CAG結果一致,符合率92.1%。以CAG為標準,CCTA基于患者診斷冠心病的Se、PPV分別是 0.91(95%CI,0.88-0.95),0.83(95%CI,0.81-0.90)。在 1 136 個主要血管分支中,有456支血管存在冠脈管腔狹窄≥50%,CCTA發現381支血管與CAG結果一致,符合率83.6%。以CAG為標準,CCTA診斷主要血管分支狹窄≥50%的AUC為 0.81(95%CI,0.79-0.84)。LM、LAD、LCX 以及 RCA 的 AUC 值分別為 0.70(95%CI,0.54-0.85),0.64(95%CI,0.57-0.72),0.81(95%CI,0.75-0.86),0.80(95%CI,0.75-0.86)。CCTA診斷主要血管分支狹窄≥50%的Se、sp、PPV以及NPV分別是0.81(95%CI,0.77-0.84),0.81(95%CI,0.78-0.83),0.75(95%CI,0.71-0.79)和 0.86(95%CI,0.83-0.88)。在4260個血管節段中,共有848個節段狹窄≥50%,CCTA發現653個節段與CAG結果一致,符合率77.0%。以CAG為標準,CCTA診斷節段狹窄≥50%的AUC為0.84(95%CI,0.81-0.85),診斷近中節段和非近中節段狹窄≥50%的AUC 分別為 0.81(95%CI,0.79-0.83),0.83(95%CI,0.80-0.86)。CCTA 診斷節段狹窄≥50%的 Se、sp、PPV 以及 NPV 分別是 0.76(95%CI,0.73-0.70),0.90(95%CI,0.89-0.91),0.67(95%CI,0.65-0.70),0.93(95%CI,0.92-0.93)。CCTA 診斷冠脈近中節段狹窄≥50%的 Se、Sp、PPV、NPV 分別為 0.81(95%CI,0.78-0.82),0.80(95%CI,0.78-0.82),0.64(95%CI,0.61-0.68),0.90(95%CI,0.89-0.92)。CCTA 診斷冠脈非近中節段狹窄≥50%的 Se、sp、PPV、NPV 分別為 0.69(95%CI,0.73-0.79),0.95(95%CI,0.95-0.96),0.74(95%CI,0.69-0.79),0.94(95%CI,0.93-0.95)。284 例患者中共有 167例存在冠脈血管狹窄≥75%,共計259支主要血管分支管腔狹窄≥75%,并存在455個節段狹窄≥75%。CCTA發現139例患者、167支血管分支以及265個節段與CAG結果一致,符合率分別為83%、64%和58%。以CAG為標準,基于病人、基于血管、基于節段分別計算CCTA診斷冠脈狹窄≥75%的AUC為0.70(95%CI,0.64-0.77),0.76(95%CI,0.73-0.80),0.77(95%CI,0.74-0.80)。以病人為單位,CCTA 診斷節段狹窄≥75%的 Se、sp、PPV 以及 NPV 分別是 0.82(95%CI,0.77-0.88),0.59(95%CI,0.50-0.68),0.73(95%CI,0.67-0.80),0.70%(95%CI,0.61-0.80)。以主要血管分支為單位,CCTA診斷節段狹窄≥75%的Se、sp、PPV以及NPV分別是0.63(95%CI,0.58-0.69),0.88(95%CI,0.85-0.90),0.62(95%CI,0.56-0.68),0.88(95%CI,0.86-0.90)。以節段為單位,CCTA診斷節段狹窄≥75%的Se、sp、PPV以及NPV分別是 0.57(95%CI,0.53-0.62),0.94(95%CI,0.94-0.95),0.59(95%CI,0.55-0.64),0.94(95%CI,0.93-0.95)。不同斑塊所致不同程度狹窄間有統計學差異(x2=47.77,P≤0.001)。非鈣化斑塊組所在的冠脈節段狹窄最為嚴重,其次為混合斑塊,最輕為鈣化斑塊。CCTA發現冠脈變異34例,其中心肌橋30例。CAG發現冠脈變異21例,其中心肌橋18例。結論:本研究發現在血管水平上及節段水平上,256層螺旋CT對冠脈狹窄≥50%及≥75%有較優的診斷表現,尤其有較高的特異性和陰性預測值。冠脈狹窄主要累及于前降支近段及中段。256層螺旋CT在近中節段的診斷有較高的敏感性和特異性,在確診疾病方面的表現要優于非近中節段。256層螺旋CT能夠幫助判斷冠脈粥樣硬化斑塊性質。其中單純鈣化斑塊所在管腔狹窄程度較輕,非鈣化斑塊所累及的管腔狹窄程度最重。256層螺旋CT是一種安全準確的可用于篩查和診斷冠脈變異的無創手段。第二部分 利用超聲和冠脈CTA探究外周動脈斑塊與冠狀動脈粥樣硬化的相關性背景與目的:動脈粥樣硬化常累及多個血管床。超聲是一項無創安全且快速簡便的檢查手段,能夠早期發現頸動脈及下肢動脈粥樣硬化斑塊的形成,其對外周動脈血管的檢查可作為早期評估大血管病變的無創檢查手段。冠脈CTA(CCTA)在評價冠脈血管狹窄性病變上具有良好的診斷表現。本研究利用超聲和CCTA來探究外周動脈病變與冠心病發病、冠狀動脈狹窄程度以及冠脈病變累及血管數量的相關性,以期提高人群對外周動脈斑塊的重視,對心腦血管不良事件的發生起到預防和規避的作用。方法:本研究以2018年1月1日至2018年4月30日之間,對在浙江大學醫學院附屬第一醫院接受頸動脈超聲檢查、下肢動脈血管超聲檢查和CCTA檢查的所有40歲-75歲之間的門診病人和住院病人為研究對象,按照是否檢測出外周動脈斑塊或狹窄,將頸動脈超聲和下肢動脈超聲均未檢測出血管病變的病人納入“非外周動脈斑塊組”,將僅有頸動脈超聲檢測出血管病變的病人納入“頸動脈斑塊組”,將僅有下肢動脈超聲檢測出血管病變的病人納入“下肢動脈斑塊組”,并將頸動脈超聲和下肢動脈超聲均檢測出相應血管病變的病人納入“外周多動脈斑塊組”。通過對每組病人的外周動脈超聲和CCTA結果進行組間比較和相關性分析,來探究外周動脈病變與冠心病發病、冠狀動脈狹窄程度以及冠脈病變累及血管數量的相關性。結果:2018年1月1日至4月30日之間,至浙江大學醫學院附屬第一醫院就診的患者中,共有744名40-75歲的患者接受了頸動脈超聲、下肢動脈超聲和冠脈CTA三項檢查。其中住院患者485名,門診患者259名。頸動脈超聲和下肢動脈超聲均未檢測出斑塊的患者數為282(37.9%)人;僅頸動脈超聲發現存在斑塊或血管狹窄有197(26.5%)人;僅下肢動脈超聲發現存在斑塊或血管狹窄96(12.9%)人;頸動脈超聲和下肢動脈超聲均檢測出斑塊或血管狹窄共169(22.7%)人。住院患者中,高血壓病(χ2=66.445,P0.001)、糖尿病(χ2=15.745,P=0.001)、吸煙史(χ2=8.383,P=0.039)以及飲酒史(x2=10.700,P=0.013)在外周斑塊不同分組中的分布皆存在差異。在無外周斑塊組、頸動脈斑塊組、下肢動脈斑塊組和外周多動脈斑塊組中,CCTA顯示存在主要冠脈血管狹窄≥50%分別占2.8%,7.6%,20.8%和60.9%(χ2=251.488,P0.001)。無外周斑塊組中CCTA提示冠脈正常、輕度狹窄、中度狹窄和重度狹窄分別有67.7%、29.4%、2.1%和0.7%。而在外周多動脈斑塊組,CCTA提示冠脈正常、輕度狹窄、中度狹窄和重度狹窄分別有8.9%,30.2%,42.0%和18.9%,外周動脈斑塊分布情況不同的人群中,CCTA顯示冠脈狹窄的分布也不同(χ2=300.108,P0.001)。隨著外周斑塊累及部位增加,CCTA呈現冠脈狹窄程度越重(r=0.564,P0.001;r=0.621,P0.001)。在無外周斑塊組中,單支、雙支和三支病變數分別為1.4%,0.4%和1.1%。而在外周多動脈斑塊組,單支、雙支和三支病變數分別為24.3%、20.7%和15.4%。外周動脈斑塊分布情況不同的人群中,CCTA顯示冠脈病變累及血管數量也不同(χ2=263.682,P0.001)。隨著外周斑塊累及部位增加,CCTA呈現冠脈病變累及血管越多(r=0.535,P0.001,r=0.579,P0.001)。結論:動脈粥樣硬化是多血管床疾病,外周動脈斑塊一定程度上反映了冠脈粥樣硬化的存在。多動脈床粥樣硬化患者中有高血壓病、糖尿病、吸煙史和飲酒史的人群所占比例較高。相比于無外周斑塊的人群,外周動脈存在斑塊的人群中,罹患冠心病的人數更多、冠脈狹窄程度更重、更易發生多支病變。尤其對于同時存在頸動脈斑塊和下肢斑塊的患者,應加強的心血管健康的重視,及時主動進行心血管方面的檢查。40歲以上無心肌缺血癥狀人群亦可在常規體檢中加入頸動脈、下肢動脈超聲檢查,以便早期發現冠心病,減少心臟不良事件發生的風險。第三部分 基于冠脈CTA的血流儲備分數對冠心病診斷價值的meta分析背景與目的:目前國內外指南均推薦血流儲備分數(FFR)作為評估心肌缺血功能學指標,對血運重建策略進行指導。但FFR是一項有創檢查,需要和冠脈造影一同進行,且價格昂貴。基于冠脈CTA的血流儲備分數(CT-FFR)以冠脈CTA圖像為基礎,采用流體力學計算方法模擬真實冠脈血流,從而計算出FFR值。自2011年CT-FFR問世以來,許多研究以侵入性的FFR為參照來評估CT-FFR診斷冠狀動脈疾病的敏感性和特異性,但當前這項技術并未得到廣泛使用。本meta分析回顧既往相關研究,并將結果進行合并,以評估CT-FFR對冠心病的診斷表現。方法:本研究通過檢索PUBMED、MEDLINE(web of science)以及EMBASE對發表自2011年1月至2018年12月與本次研究相關的文獻進行搜集。計算合并后CT-FFR基于病人水平和血管水平診斷的敏感度和特異度,繪制相應的綜合受試者工作特征曲線(SROC)并計算曲線下方的面積(AUC)值,從而評估CT-FFR的診斷性能。結果:共有1712例病人,2828支血管或病變納入本研究。基于病人水平分析,CT-FFR評估冠脈血管狹窄敏感度、特異度和診斷優勢比(DOR)分別為0.89(95%CI,0.85-0.92)、0.78(95%CI,0.70-0.85)和 27.56(95%CI,15.82-48.00)。陽性似然比(PLR)為 4.02(95%CI,2.85-5.67),陰性似然比(NLR)為 0.15(95%CI,0.11-0.20)。基于血管水平分析,CT-FFR評估冠脈血管狹窄敏感度、特異度和DOR分別為0.86(95%CI,0.83-0.89)、0.79(95%CI,0.74-0.83)和 23.42(95%CI,15.63-35.08)。PLR 為 4.08(95%CI,3.21-5.17),NLR 為 0.17(95%CI,0.14-0.22)。在病人水平和血管水平的AUC 值分別為 0.91(95%CI,0.88-0.93)、0.89(95%CI,0.86-0.92)。結論:作為一項無創檢查,CT-FFR對冠脈狹窄病變有良好的診斷價值,對實際臨床中冠狀動脈病變治療策略的制定有重要的指導意義。
【學位單位】：浙江大學
【學位級別】：博士
【學位年份】：2019
【中圖分類】：R541.4;R816.2
【文章目錄】：
致謝
中文摘要
Abstract
縮略詞表
第一部分 256層冠狀動脈CT血管成像在冠狀動脈疾病中的診斷價值
    1.1 引言
    1.2 方法
        1.2.1 研究對象
        1.2.2 患者臨床資料收集
        1.2.3 相關定義
        1.2.4 檢查方法
        1.2.5 冠狀動脈分段標準
        1.2.6 圖像質量評價
        1.2.7 冠狀動脈管腔狹窄程度評價
        1.2.8 統計學分析
    1.3 結果
        1.3.1 CCTA及CAG顯示冠狀動脈情況
        1.3.2 基于患者水平（Patient-based）分析CCTA對冠脈病變的診斷價值
        1.3.3 基于血管水平（Vessel-based）分析CCTA對冠脈病變的診斷價值
        1.3.4 基于節段水平（Segment-based）分析CCTA對冠脈病變的診斷價值
        1.3.5 CCTA對冠狀動脈狹窄≥75%的診斷表現
        1.3.6 CCTA所測斑塊性質與狹窄程度的關系
        1.3.7 CCTA對冠脈變異的診斷
    1.4 討論
        1.4.1 CCTA對冠脈狹窄病變的診斷價值
        1.4.2 CCTA對斑塊的診斷價值
        1.4.3 CCTA對冠狀動脈變異的診斷價值
    1.5 結論
    參考文獻
第二部分 利用超聲和冠脈CTA探究外周動脈斑塊與冠脈粥樣硬化的相關性
    2.1 引言
    2.2 研究方法
        2.2.1 研究對象
        2.2.2 相關定義
        2.2.3 患者臨床資料搜集
        2.2.4 檢查方法
        2.2.5 統計學方法
    2.3 結果
        2.3.1 患者臨床基線資料
        2.3.2 外周動脈斑塊分布與冠狀動脈狹窄≥50%相關性分析
        2.3.3 外周動脈斑塊分布與冠狀動脈狹窄程度的相關性分析
        2.3.4 外周動脈斑塊分布與冠狀動脈病變累及血管數量的相關性分析
        2.3.5 外周動脈狹窄程度與冠脈病變程度的分布情況
    2.4 討論
    2.5 結論
    參考文獻
第三部分 基于冠脈CTA的血流儲備分數對冠心病診斷價值的meta分析
    3.1 引言
    3.2 研究方法
        3.2.1 研究納入
        3.2.2 數據提取與分析
        3.2.3 統計分析
    3.3 結果
        3.3.1 研究納入
        3.3.2 文獻質量評價
        3.3.3 診斷性能評價
        3.3.4 發表偏倚檢驗
        3.3.5 異質性分析
    3.4 討論
    3.5 結論
    參考文獻
綜述
    7 參考文獻
作者簡介

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本文編號：2881819