護(hù)理文書是以護(hù)理病歷為主體，以各類實時運行工作表單為依托而構(gòu)成的具有法律效力的醫(yī)療檔案資料和重要的印證材料。在等級醫(yī)院評審中必須以護(hù)理文書形式印證的項目主要涉及“護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”“護(hù)理安全管理”“特殊護(hù)理單元管理”等近20個單項檢查標(biāo)準(zhǔn)。2010年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開展后，國家衛(wèi)生部對護(hù)理文書進(jìn)行了規(guī)范，從制度上給予了保證。然而，隨著新一輪等級醫(yī)院評審工作的展開，部分醫(yī)院對檢查標(biāo)準(zhǔn)的理解出現(xiàn)了偏差，存在盲目增加護(hù)理文書病案歸檔種類和在護(hù)理工作流程中增加護(hù)理表單的問題，不僅在法律層面上存在一定的風(fēng)險，更給三級甲等醫(yī)院評審工作增加了執(zhí)行難度。對此，我院在綜合理解評審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合各級督導(dǎo)專家意見，嚴(yán)格依照法律法規(guī)，規(guī)范了歸檔文書層級、理順了實時表單管理。執(zhí)行后護(hù)理文書質(zhì)量顯著提升，相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)中涉及的文書印證更加規(guī)范，在軍隊首批三級甲等團級醫(yī)院評審中受到專家好評。現(xiàn)報道如下。

　　1 規(guī)范文書層級

　　1．1 規(guī)范歸檔層級

　　歸檔文書是指患者出院后根據(jù)要求必須分類歸檔管理的護(hù)理文書。根據(jù)國家衛(wèi)生部、軍隊及地區(qū)相關(guān)文件，并不是所有護(hù)理文書均歸人病案。而是將與患者在院診療過程中具有特定印證特性的部分文書列入病案歸檔，以供醫(yī)患雙方作為共同參考依據(jù)。但在實際工作中，為保存和利用護(hù)理資料，除病案歸檔的護(hù)理文書外，還有部分具有科研和學(xué)術(shù)價值的護(hù)理文書，需加以妥善保管和收集整理。因此，區(qū)分3個層級對歸檔文書進(jìn)行規(guī)范管理。

　　1．1．1 一級：病案歸檔  是指具有法律效力的病案歸檔。按國家、軍隊及地區(qū)關(guān)于《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》要求歸入病案的護(hù)理文書項目，不增加規(guī)范中沒有要求的文書項目，并嚴(yán)格做好質(zhì)量控制。主要包括醫(yī)囑記錄單、體溫單、護(hù)理記錄單(觀察記錄單、專科護(hù)理記錄單、特別護(hù)理記錄單)、院外壓瘡申報表、難免壓瘡申報表、特殊護(hù)理技術(shù)操作知情同意書(例如：經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管操作知情同意書)、母嬰印跡記錄單、圍手術(shù)期護(hù)理單(術(shù)中護(hù)理記錄單、術(shù)中使用標(biāo)記單、手術(shù)器械敷料清點單)等。

　　1．1．2 二級：院級保管  對行業(yè)內(nèi)部各級要求酌情進(jìn)行院級保管，不歸入病案，可采取在病案室建立專區(qū)或以電子形式保存在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，隨時備查。主要包括危重患者標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃單、護(hù)理評估單(入院護(hù)理評估單、住院護(hù)理評估單)、住院護(hù)理措施單、跌倒／墜床評估表、導(dǎo)管評估表、壓瘡發(fā)生評分表、術(shù)前評估記錄單、疼痛評估護(hù)理記錄單、鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛安全使用評估表、自理能力評估表、臨床心理護(hù)理評估表、新人院患者營養(yǎng)評估表、健康教育評價表等。

　　1．1．3 三級：科級保管  將具有醫(yī)院或科室自身特點的文書納入科級保管，由科室保存。病室交班報告保存時間一般為3年、輸液執(zhí)行單保存時間為3個月、體溫測量單保存時問為1周。各類交接單、高危患者隨訪單、告知書保存至患者出院。主要包括圍手術(shù)期術(shù)前訪視單、手術(shù)患者交接單、術(shù)后護(hù)理回訪記錄與滿意度調(diào)查、危重癥患者轉(zhuǎn)運護(hù)理評估單、院內(nèi)科間患者交接單、急診人院患者交接單、高危監(jiān)控隨訪記錄單、患者使用約束帶知情同意書、住院患者外出請假申請單、執(zhí)行單(輸液單、注射單、治療單、藥療單、護(hù)理單)、輸液卡、體溫測量單、紫外線消毒登記本、輸液反應(yīng)報告單、輸液反應(yīng)相關(guān)因素調(diào)查表、輸液反應(yīng)患者登記表、輸液反應(yīng)報告表、病室值班報告、翻身記錄單、輸液卡、給氧單，以及各類告知書(須知)、溫馨提示等。由于三級(科級保管)文書項目目前沒有國家、地區(qū)指導(dǎo)性文件對其進(jìn)行統(tǒng)一管理，因此，各醫(yī)院可依據(jù)實際運行情況進(jìn)行調(diào)整。

　　1．2 規(guī)范運行表單

　　實時運行表單是指在護(hù)理工作中正在使用、尚未歸檔、需實時記錄，并在患者出院后按以上三級分類歸檔的護(hù)理文書。管理規(guī)范后的實時運行表單只有翻身記錄單、輸液卡、給氧單及各類告知書(須知)、溫馨提示可放于病房患者床頭方便記錄，其余表單一律集中于護(hù)士站、治療室統(tǒng)一管理和實時記錄。

　　2 把握規(guī)范原則

　　2．1 依法管理原則

　　護(hù)理文書是住院病歷的重要組成部分，是可復(fù)印的內(nèi)容之一， 當(dāng)發(fā)生醫(yī)療爭議時，病歷是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中記錄醫(yī)療護(hù)理過程的重要文書，是處理醫(yī)療爭議的法律依據(jù)。國家衛(wèi)生部在相關(guān)醫(yī)療文書的執(zhí)行文件中已經(jīng)給出應(yīng)歸入病案的護(hù)理文書種類，各醫(yī)院應(yīng)依法將其如數(shù)納入。同時根據(jù)法律專家提示，歸入的護(hù)理文書并不是越多越好，相反越多越容易出現(xiàn)問題，尤其在某些醫(yī)療和護(hù)理共同記錄的部分，一但發(fā)生不一致，將引起對醫(yī)療記錄印證合法性的質(zhì)疑和醫(yī)院舉證問題。

　　2．2 精選分類原則

　　在臨床實際工作中，除衛(wèi)生部要求的歸檔文書外，有些根據(jù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，尤其是整體護(hù)理全過程要求，以及等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理安全管理、特殊護(hù)理單元管理等項目的印證材料要求，均要通過相應(yīng)的文書體現(xiàn)，例如：各類評估單、健康教育單、護(hù)理措施單等，這部分文書若歸入病案顯然不合適。應(yīng)在逐條理解評審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，規(guī)范種類并合理分類。而我院分3個層級進(jìn)行精選分類、歸檔管理，正是基于對現(xiàn)行法律法規(guī)和等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的理解。

　　2．3 精減量化原則

　　優(yōu)化各類記錄和表單，能用數(shù)字、符號表達(dá)的盡量不用語言表達(dá)，減少主觀判斷。所有表單電子化、模塊化、集成化，可減少重復(fù)記錄，達(dá)到相同數(shù)據(jù)資料信息共享。此外，應(yīng)對記錄格式、語言、符號等依照國標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。建立文書表單及書寫內(nèi)容模板，供護(hù)士快速選擇，既可規(guī)范書寫內(nèi)容，減少主觀填寫的失誤，又節(jié)省了時問。

　　2．4 自我保護(hù)原則

　　病房表單的記錄是方便護(hù)士針對患者具體執(zhí)行護(hù)理操作及按時間節(jié)點完成的確認(rèn)依據(jù)。實際工作中確有將護(hù)理評估單、護(hù)理措施單、護(hù)理巡視單、護(hù)理路徑單、輸液計劃單、健康教育單、給氧記錄單、高危藥品提示單、輸液泵(推注泵)觀察記錄單等護(hù)理表單放于病房方便護(hù)士即時記錄、隨時評估和簽名的情況，但也應(yīng)考慮到可能因個別患者對表單過度關(guān)注及片面理解而造成對護(hù)士工作的質(zhì)疑、誤解，進(jìn)而引起不必要的護(hù)患糾紛。因此，應(yīng)依據(jù)《護(hù)士條例》，從依法保護(hù)護(hù)士的角度出發(fā)，慎重選擇放置于病房的表單。將某些護(hù)士工作實時記錄的表單，集中放置于護(hù)士站、治療室統(tǒng)一管理或以移動護(hù)士工作站記錄代替紙質(zhì)記錄。

　　3 關(guān)注重點問題

　　3．1 規(guī)范一致問題

　　護(hù)理文書是具有法律效力的文件，必須嚴(yán)格遵照科學(xué)性真實性、及時性、完整性及與醫(yī)療文件同步的原則。護(hù)理文書與醫(yī)療密切相關(guān)，應(yīng)在符合法律規(guī)范，并與醫(yī)療不相悖的前提下保證醫(yī)療文書的一致性。因此，對解決醫(yī)療文括中醫(yī)護(hù)記錄不一致的問題，醫(yī)院應(yīng)在相應(yīng)的管理規(guī)定中加以明確，若出現(xiàn)規(guī)定中難以界定的情況，應(yīng)組織專家界定，以維護(hù)醫(yī)療、護(hù)理文書記錄的嚴(yán)肅性。

　　3．2 分級質(zhì)量控制問題

　　根據(jù)不同的歸檔層級其質(zhì)量控制等級應(yīng)不同，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和有效管理。對于病案歸檔的文書，應(yīng)重點做好環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量控制，確保歸檔后無護(hù)理文書的原則性問題；對于院級保管的文書，應(yīng)按病區(qū)、時問、患者1D號進(jìn)行統(tǒng)一索引，便于查找，在院運行的表單應(yīng)按患者或按表單類別加以管理，同時院科兩級的質(zhì)量檢查應(yīng)列為重點檢查項目，以確保整體護(hù)理的全面有效落實；對于科級保管的文書可由護(hù)士長定期進(jìn)行檢查，保證有效運行質(zhì)量。

　　3．3 正確認(rèn)識實施責(zé)任制整體護(hù)理與規(guī)范護(hù)理文書的關(guān)系

　　整體護(hù)理是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的具體體現(xiàn)，目前等級醫(yī)院評審受到各醫(yī)院高度重視，尤其是標(biāo)準(zhǔn)中要求的“實施以患者為中心”的整體是檢查的重點，并通過對護(hù)理評估、護(hù)理計劃措施、以及健康教育的實施來檢驗 ，因而各醫(yī)院把以上各類表單納入重點質(zhì)量控制是必然選擇。專家指導(dǎo)中也強調(diào)了其重要性，使得各醫(yī)院記錄表單增加，原本評審檢查中護(hù)士承擔(dān)的壓力已經(jīng)較大，無形中又增加了臨床一線護(hù)士的壓力。但目前對于許多臨床運行表單尚無國家統(tǒng)一歸檔管理標(biāo)準(zhǔn)，且在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)相關(guān)文件中簡化護(hù)理文書也是其重要內(nèi)容之一，盲目增加過多的表單或增加某一特定評估項目的復(fù)雜程度以印證整體護(hù)理開展的情況，實際與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動的開展提升臨床護(hù)理質(zhì)量是相悖的，因此，管理者應(yīng)正確認(rèn)識，對各方信息加以甄別，切實處理好開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)與規(guī)范護(hù)理文書管理之間的關(guān)系。

　　重視護(hù)理文書的內(nèi)在價值。護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者從入院到出院期間護(hù)理工作的客觀動態(tài)記錄，足病案的重要組成部分，也是醫(yī)療訴訟中舉證倒置的重要證據(jù)之一，更是醫(yī)院重要的信息資源。目前以各類護(hù)理記錄匯總形成的護(hù)理文書除具法律層面的舉證價值外，其科研學(xué)術(shù)價值也正更多地得以顯現(xiàn)。以等級醫(yī)院評審為契機，筆耕文化推薦期刊，將護(hù)理文書規(guī)范管理、分層歸檔，實現(xiàn)信息化管理與檢索查詢，多種形式開發(fā)和利用其價值，提升護(hù)理專業(yè)學(xué)術(shù)地位，將是未來護(hù)理管理者點關(guān)注的方向。

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